类风湿关节炎的临床特征及诊治.docx

类风湿关节炎的临床特征及诊治 北京中医药大学东方医院 刘慧 ? 一、概念 RA 是类风湿关节炎的缩写，中文简称为类风湿或者类风关。 （一）风湿的相关概念 1. 风湿病：“风湿”一词来自古希腊语“ rheuma ”，是流动的意思。 最早人们认为某些特殊的液体由脑流向内脏和关节而发生病变，这种病变会导致风湿。 2.16 — 17 世纪，风湿病概念转移至临床疾病和综合征， 主要是将风湿病限定为运动系统疾病。 3.18 世纪 : 认识到心脏病变是风湿病的伴随现象， 开始重视风湿病的病理学研究。 4.19 世纪， 对疾病认识越来越具体， 区分了痛风、类风湿关节炎、骨关节炎等具体疾病，其中 1858 年，英国医生 Garrod 为类风湿关节炎命名， 类风湿关节炎成为了一种独立的疾病。 （二）风湿病的概念 风湿病是一大类病因不同，但都累及关节及周围软组织，引起疼痛的疾病。其中由异常的自身免疫引起，主要影响身体的结缔组织的一类疾病称为结缔组织病。所以风湿病与基础医学中的免疫学的关系最为密切。风湿病又被叫做风湿免疫病。即风湿病包括结缔组织病。结缔组织病在风湿病中占很大比重。 （三）结缔组织病的概念 累及关节、肌肉、骨、软骨和肌腱的疾病被称为结缔组织病，因为上述结构包含了大 量的结缔组织。结缔组织疾病实际上又是一类自身免疫性疾病，因为这类疾病涉 及免疫反应，由于体内产生了自身抗体，体内免疫系统异常激活，来对抗自身结缔组织，造成损伤。 二、 RA 的临床特征 （一）类风湿关节炎（ rheumatic arthritis ,RA ）定义 是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。人群中发病率 0.36% 。 （二）病因 类风湿关节炎的病因尚不明确，但以下三个方面被认为是与发病密切相关的因素。 1. 感染：尤其是 EB 病毒的感染，可能是该病的启动因素； 2. 免疫异常：在类风湿的发病中细胞免疫与体液免疫都参与了异常的自身免疫反应。 3. 遗传因素：类风湿的发病可能与 Ⅱ 类组织相容性抗原 HLA-DR4 相关连。 （三）病理变化 类风湿关节炎的基本病理变化为滑膜炎：滑膜炎的产生是由于异常的自身免疫引起的致炎细胞因子和炎性介质释放，作用于滑膜导致的。关节滑膜异常增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀，引起关节软骨和关节囊破坏，晚期可使软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成关节强直，最终表现为关节畸形和功能丧失，也就是说类风湿的主要战场在关节滑膜。滑膜细胞层早期增生；然后增生的滑膜向下侵蚀，它通过形成绒毛状突起侵蚀关节面。 （幻灯 7 ）图片显示的是关节的解剖结构，串珠样结构为滑膜，是类风湿的主要病变区。 （四）临床表现及相关检查 1. 关节表现 （ 1 ）类风湿关节炎好发于中、轻年女性，关节表现是主要的临床特征，典型表现是对称性四肢小关节晨僵、肿痛。四肢小关节至手的指间关节、足之间关节、腕关节和踝关节，类风湿侵犯的关节还包括肘关节、膝关节、肩关节、髋关节。可累及单关节或多关节。类风湿的关节晨僵通常在疾病早期就可出现，持续时间一般大于 30 分钟 （ 2 ）类风湿因子和抗 CCP 抗体，是类风湿关节炎特异性较强的抗体，即二者有一项升高，并有关节炎症状，是类风湿病的可能性大，通常二者结果一致。滴度高往往提示预后不良，其他疾病，如干燥综合症，也会出现类风湿因子阳性，甚至滴度很高，因此最好结合临床表现和化验检查做出鉴别。 （ 3 ）血沉、 C 反应蛋白是常用的炎性指标，反应的是炎症程度，也是疾病活动的程度。治疗的目标之一是降低血沉和 C 反应蛋白。 （ 4 ）关节 X 光片可观察到骨质疏松、囊性变、关节面破坏三种程度的损伤，成递进关系。一个患者可重叠出现以上病变。 2. 关节外表现 （ 1 ）最重要的脏器受累是肺。表现为间质性肺病、肺间质纤维化，还可发生类风湿间质性肾炎或者因长期用药而导致的肾脏损害。 （ 2 ）皮疹是类风湿血管炎的附表现，也可有指甲营养不良、指甲变灰增厚、粗糙类似灰指甲的表现。 （ 3 ）在腕肘关节附近的类风湿结节。 （ 4 ）其他：类风湿会侵犯到眼、心血管、神经。 （五）类风湿关节炎的特殊类型 1. 回纹型风湿症：表现为急性关节炎的反复发作，好发于手指、腕、肩、膝关节，出现红肿症状，数小时内迅速波及多个关节，并且所有症状在数小时或者数天内完全消退。反复发作多年后可能发展为持续性滑膜炎，并出现类风湿的其它特征性表现。 2.Felty 综合征：其典型三联征为多关节炎、脾肿大及中性粒细胞减少。多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少等。全身症状包括，发热、体重减轻，大部分患者类风湿性因子假阳性，需要口服糖皮质激素治疗。若症状