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康复评定项目 （一）、吞咽功能障碍评定 一、适应证:吞咽障碍评定适用于中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常、无解剖结构改变的吞咽障碍——功能性吞咽障碍（或称神经性吞咽障碍）。 二、禁忌证:无特殊禁忌证。 三、准备 1.器械及耗材的准备:呼吸训练用具（火柴、蜡烛、吸管等）、消毒大小棉棒、压舌板、消毒纱布、乳胶手套、手电筒、各种容器、餐具、保温瓶、特型杯、黏稠剂、口形矫正镜（可供两人并排使用）、节拍器、秒表、消毒器械等。 2.仪器及设备准备:负压吸引器、制冰机或电冰箱、冷按摩器、录音机及录音带，以及摄像、录像、放像装置及配件等。 3.检查前要向患者说明目的、检查方法和注意事项，以充分取得患者的合作。 4.资料收集:临床专科资料及患者个人史、生活环境资料等 四、方法 1.初步观察 吞咽功能的一般状况以及全身营养状况。 2.饮水试验：为一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间，一般可分为下列5种情况： （1）一饮而尽，无呛咳。 （2）两次以上喝完，无呛咳。 （3）一饮而尽，有呛咳。 （4）两次以上喝完，有呛咳。 （5）呛咳多次发生，不能将水喝完。 判断：①正常：（1），5s之内喝完；②可疑：（1），5s以上喝完、（2）；③异常：（3）、（4）、（5）。 3.X线造影录像（VF）：对咽部以下的正确评价，有赖于X线造影录像。 吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录像技术，以便反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于垂直坐位及30o、60o半坐位对患者进行吞咽检查。钡餐造影录像（VF）检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用，对确定有否误咽，更是不可欠缺。一般常把呛咳看作是发生误咽的表现，但是有些老年患者和危重患者的喉头、气管的感觉功能低下，即使发生误咽亦不会出现呛咳，所以仅仅依靠临床观察难以作出正确评价。通过VF检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。 4.认知评定：由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍，故应进行失语、失用、失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。 5.颅神经检查：尤其是第V、IX、X、XII对颅神经的检查。 6.其他，如构音、口腔器官的检查。 7.吞咽困难的综合评定 （1）口腔： ①面部表情肌：安静状态下和运动中的对称性。 ②咀嚼肌：触诊及轻轻做抵抗运动。 ③黏膜：目测。 ④牙齿：专科检查。 ⑤舌肌：在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动。 ⑥口面感觉：主观刺激辨别。 （2）咽喉： ①腭咽闭合：在安静及发声状态下观察刺激反射。 ②咽部缩窄：呕吐刺激。 ③喉外肌：吞咽时触喉。 ④喉内肌：间接喉镜检查。 ⑤环咽肌：运动中X线透视。 （3）食管： ①食管形态学：运动中X线透视和内窥镜观察。 ②食管运动：测压和运动中X线透视。 ③胃食管肌功能：测压，运动中X线透视，胃肠闪烁扫描、监测、内窥镜检查。 ④食道裂孔疝和反流：活体组织检查。 （4）其他：精神状态，判断力-定向筛查，语言、视-运动知觉和记忆。 五、注意事项 1.在急性期进行吞咽功能的评定与治疗，应在患者病情稳定，主管医师允许后方可进行。最好在鼻饲管去除后进行。 2.在做VF检查时，旁边应有吸痰器备用。同时应在具备临床急救技术的医务人员监护下进行。 3.进行吞咽功能的评定与治疗之前，应向患者或家属说明评定与治疗的目的及主要内容，以获得全面的理解和配合。尤其应申明检查或治疗中及后期可能出现的特殊情况，如：呛咳、吸入性肺炎、窒息；局部黏膜损伤、出血、疼痛、感染；牙（义）齿脱落、误咽等。 4.不宜进行失语症评定的情况 （1）全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受检查者。 （2）意识障碍者。 （3）严重痴呆难以合作者。 （4）拒绝检查或完全无训练动机及要求者。 （二）、吞咽障碍康复训练 1、咽部冷刺激和空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，可有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。 2、屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后，突然松手，声门大开，呼气发声，此运动不仅可训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。 3、摄食训练：先以少量试之（3-4毫升），然后酌情增加。冷食比热食好，可促进舌比较快速地向后运动和诱发咽的吞咽。每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可