占用挖掘道路地形路段示意图申请单位盖章.DOC

临时占用城市道路申请表 编号： 申请人 单位名称（姓名） （公章） 地（住）址 法定代表人 联系电话 经 办 人 联系电话 施工单位 单位名称（姓名） 地（住）址 法定代表人 联系电话 经 办 人 联系电话 申 请 原 由 及 位 置 用途 为 部门，做 项目 种类 □ 非挖掘施工（□ 外檐装修 □ 工程占路 ） □ 公共设施（ □公交站亭 □ 移动厕所 □ 电力设施 □ 市政设施 □ 公共美化设施 ）□书报刊亭 □ 存车管理亭 □ 非机动车修理点 □ 绿化 □ 公益活动 □ 经营 □ 宣传活动 □其它（ ） 具体位置 在 区 路（街、道），由 路（街、道）至 路（街、道）之间，在 标志物（构筑物）附近，道路 侧，距人行道侧石 米 挖 掘 面 积 挖掘位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 深（m） 车行道 人行道 土 路 隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 公共场地 占 用 面 积 占用位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 高（m） 车行道 人行道 土 路 隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 公共场地 申请期限 200 年 月 日起至 200 年 月 日止 申请人签字（盖章）： 200 年 月 日 占用，挖掘道路地形，路段示意图 申请单位盖章： 北 做图以施工，占用最近路口侧石切线，编号路灯杆，公路路标，沿线明显建筑物为参照物。 住：必须绘图说明占用地段名称，临近道路市政设施，马路，便道宽度，占用长宽尺寸。 树木 下水道 消防栓 便道 占用线 建筑物