介护保险负担限度额认定申请书.DOCVIP

介護保険特定負担限度額認定申請書 （特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請） フリガナ 被保険者氏名 保険者番号 被保険者番号 生年月日 明?大?昭　　　年　　　月　　　日　生 性　別 男　?　女 住所 〒 電話番号　　　　－　　　－　　　　 介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） 名　称 所　在 〒 電話番号　　　　－　　　－　　　 入所する居室の種別 １．ユニット型個室　　２．ユニット型準個室　　３．従来型個室　　４．多床室 （１～４のいずれかに○をしてください） 入所年月日 平成　　　年　　　月　　　日　　入所 負担限度額申請事由 市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額８０万円以下の者等 市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する以外のもの その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 介護保険特定負担限度額認定証並びに決定通知書の希望送付先 １．被保険者住所 ２．上記介護老人福祉施設 （１か２のいずれかに○をしてください） 鳥栖地区広域市町村圏組合　管理者　様 上記のとおり、食費及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。 平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　住　所 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　－ 　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 保険者記入欄 保険者記入欄 交付年月日 備　　　考　　　欄 平成　　年　　月　　日 （所得分布の状況等を記入）　　　　　　　　　　　【　承認　?　不承認　】 市町村民税課税状況　　課税　?　非課税 課税年金収入額　　　（　　　　　　　　）円 合計所得金額　　　　（　　　　　　　　）円　　　利用者負担第【　　】段階 適用年月日 平成　　年　　月　　日 から 有効期限 担当者 係 係　長 課長補佐 課　長 平成　　年　　月　　日 まで