介护老人福祉施设用.DOCVIP

（参考様式９-１の３）介護老人福祉施設用 介護保険法第86条第２項各号の規定等に該当しない旨の誓約書兼同意書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　（宛先）金沢市長 申請者　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名（名称及び代表者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 特別養護老人ホームの開設者及び管理者が、介護保険法（平成９年法律第123号）第86条第２項各号に該当しないこと並びに管理者が金沢市介護保険法に基づく指定介護老人福祉施設の入所定員、人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成24年条例第50号。以下「市条例」といいます。）第44条（第56条において準用する場合を含みます。）の規定に反していないことを誓約します。 また、金沢市において市条例第44条（第56条において準用する場合を含みます。）に規定する事項を確認するために必要と判断した場合に、石川県警に対し照会が行われることに同意します。 【介護保険法第第86条第２項】 ２　都道府県知事は、前項の申請があった場合において、当該特別養護老人ホームが次の各号のいずれかに該当するときは、第48条第１項第１号の指定をしてはならない。 一 　第88条第１項に規定する人員を有しないとき。 二 　第88条第２項に規定する指定介護老人福祉施設の設備及び運営に関する基準に従って適正な介護老人福祉施設の運営をすることができないと認められるとき。 三 　当該特別養護老人ホームの開設者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 三の二 　当該特別養護老人ホームの開設者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 三の三 　当該特別養護老人ホームの開設者が、健康保険法、地方公務員等共済組合法、厚生年金保険法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律の定めるところにより納付義務を負う保険料、負担金又は掛金について、当該申請をした日の前日までに、これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料、負担金又は掛金の全て（当該処分を受けた者が、当該処分に係る保険料、負担金又は掛金の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料、負担金又は掛金に限る。）を引き続き滞納している者であるとき。 四 　当該特別養護老人ホームの開設者が、第92条第１項又は第115条の35第６項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定介護老人福祉施設の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定介護老人福祉施設の開設者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介護老人福祉施設の開設者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 五 　当該特別養護老人ホームの開設者が、第92条第１項又は第115条の35第６項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第15条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第91条の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該指定の辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 五の二 　当該特別養護老人ホームの開設者が、第90条第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき第92条第１項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該特別養護老人ホームの開設者に当該検査が行われた日から10日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に第91条の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該指定の辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 六 　当該特別養護老人ホームの開設者が、指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当