抗凝药物治疗的临床注意点.docx

抗凝药物治疗的临床注意点 杭州市第一人民医院血液科 钱申贤绝大多数病人的静脉血栓栓塞没有临床表现 ，多数病例得不到及时诊断 如果仅根据临床症状体征进行诊断： 静脉血栓形成: 从深静脉血栓形成到肺栓塞 公共健康的角度 VTE的预防 预防VTE是对于外科,内科住院病员最重要的拯救生命的疗法， VTE的一级预防目标是阻止VTE的风险随时间增长.血栓的一级预防可拯救生命，预防发病，有较高成本效益。 VTE的二级预防则是处于诊断和初治VTE后的一段长短不一的时期（常常3个月或更长时间）。 表1 静脉血栓的危险因素 表 1 静脉血栓形成相关的内外科诊断 手术经过/技术/条件 腹盆腔为主的手术和微创侵入性手术 妇产科手术， 如卵巢、子宫、妇产科肿瘤手术 泌尿系手术，如肾脏移植；开放性为主的手术过程，如肾切除术、腹腔镜 胸腔手术，如心胸术、肺切除术、CABG（冠状动脉旁路植入术） 骨科手术， 如全髋关节置换术，全膝关节置换术，膝关节镜检查术、髋部骨折术，长骨骨折术、选择性脊柱手术、脊髓损伤 其他因素：一般条件好坏、全身/整体麻醉 非外科情况 心脏病，如心肌损害、心衰 感染，如肺部感染，尿路感染、蜂窝织炎 呼吸衰竭，如慢性阻塞性肺病、肺纤维化 缺血性中风 肿瘤及其治疗，如化学、激素治疗 MDS 、肾病综合征、白塞氏综合征 风险评估 VTE风险是多因素 评估预防血栓的药物或物理方法禁忌症的风险 表2 .静脉血栓形成相关风险因素 病史及一般条件 静脉血栓预防史、既往癌症或目前癌症状态、高龄、肥胖、制动（如床边束缚）、静脉曲张、创伤、中心静脉置管、手术时间延长、感染、脱水、妊娠、口服避孕药、激素治疗 血栓形成倾向 抗凝血酶缺乏症、C或S蛋白缺乏、活化C蛋白抵抗、肝素辅因子II缺乏、狼疮抗凝物、PNH、高凝血因子如因子VIII、凝血酶基因变异 表3.抗凝剂应用的禁忌症 抗凝障碍、蛋白C或S缺乏、活化蛋白C抵抗、肝素辅助因子II缺乏、狼疮抗凝剂、PNH、加速凝血的因素（如VIII因子）、凝血酶原基因变异，3个月以内的活动性出血、一年以内的颅内出血、已知的潜在的溃疡灶存在，（如消化道溃疡、支气管扩张）、血小板减少（血小板小于75*10E9/L）、凝血障碍、严重肝病（INR1.4）、有效地抗凝治疗存在（如华法林使得INR2或应用治疗量的肝素）、腰穿/硬膜外麻醉/脊髓麻醉前4小时或根据需要，及之后12小时 抗凝药物抗栓效果--------出血 预防方法 药物 物理 华法林治疗指南 作用机制 华法林(coumadin)通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K无法还原为有活性的还原型(氢醌型)维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。 治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。 如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。 抗凝作用一般发生在给药后24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72—96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。 急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类(维持INR于治疗范围两日以上)，以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。 抗凝强度监测 １、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 ２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性） (一)华法林的用药和剂量调整 中国人华法林的初始剂量建议为3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始，每天一次口服， 目标INR依病情而定，一般为2一3。 用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1．5以下，应该增加0．5mg／d；如果INR在1．5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg／d。 INR值第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，每4周查一次INR。 如遇INR过高或过低，每次增减的量为O.5—1mg/d。 许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。 高INR治疗策略 （一） INR和出血危险性密切相关。当INR4时出血危险性增加，5时危险性