抗生素骨水泥在人工关节置换术后感染中应用研究.docxVIP

欧洲使用添加0.5g庆大霉素的Palacos?R或添加红霉素和多粘菌素的Simplex?P已有数十年历史。美国FDA未批准商业化的抗生素骨水泥，所以很多医生在手术中自行配制抗生素骨水泥，这时需要注意：每40克包装的骨水泥加入0.5－2克抗生素粉剂，不会损害骨水泥的静止张力和压力强度，但可降低抗疲劳强度10－15%，因此不主张常规加入抗生素。加入大剂量抗生素（5－10克）制成骨水泥串珠或垫片后，骨水泥强度明显下降。水溶液抗生素可抑制PMMA的早期聚合作用而降低强度。骨水泥聚合时产热，因此只有热稳定型（耐受50℃－60℃）的粉剂抗生素如庆大霉素、妥布霉素、万古霉素、红霉素、头孢菌素和多粘菌素可以应用。 抗生素骨水泥在人工关节置换术后感染中应用研究 中国矫形外科杂志 2014-12-07 作者：中国医学科学院北京协和医学院 ?李涛 背景 人工关节置换术后感染(PJI)是人工关节置换术后最严重的并发症，其发生率2005年数据显示为0.5%～3%，近年来有增高的趋势，2012年NAＲA数据显示，自1999年以来，PJI风险增高了0.6倍。PJI造成的后果是灾难性的，众多机构报告PJI行翻修术，在手术时间、术中出血、术后并发症、住院时间、医疗花费、随访时间方面都明显高于非感染性翻修术。一项对髋关节PJI翻修术术后平均5年(2～17年)的随访表明，二期翻修患者术后关节功能较一期翻修及未翻修者明显下降。 鉴于PJI的严重后果，预防和治疗PJI是近年的研究热点。骨水泥作为人工关节置换术必需的材料，Bucholz于1970年首次将抗生素复合的骨水泥应用于预防和治疗THA术后感染，目前抗生素复合骨水泥(AIBC)治疗骨水泥型PJI疗效已经得到认可。自AIBC应用以来，在骨水泥的选择、抗生素选择、AIBC的材料学和生物学性质方面，已积累了大量研究，但缺少系统性分析，本文对这些研究进行了综述和分析。 方法及纳入标准 在PubMed、MEDLINE数据库中检索截至2014年1月的所有文献，关键词包括“bonecement”、“gen-tamicin/clindamycin/vancomycin/tobramycin/daptomycinloaded/impregnatedbonecement”、“antibiotic－loaded/impregnated”，分别对关键词进行单独及组合检索，仅纳入预防和治疗PJI相关的原始研究，对于初步选择的文章详细阅读其摘要。除非报道了新的发现，否则综述及病例报道不包含在本分析之内。详细阅读这些研究，对骨水泥的选择、抗生素选择、复合后的性质、临床疗效进行系统性综述。最终共纳入584项原始研究。 结果和分析 骨水泥的选择 从发表的文献来看，所选择的骨水泥包括聚丙烯酸甲酯(PMMA)、磷酸钙骨水泥(CPC)、羟基磷灰石骨水泥(HAC)、生物活性玻璃等，其中411项研究所选择的的骨水泥为丙烯酸类骨水泥，占84%。PMMA是最常选择的骨水泥:(1)其材料本身具有良好的材料学性质和载药性能；(2)PMMA使用最早、临床应用最广泛。 PMMA是一种强度类似玻璃的有机材料，1943年Degussa和Kulzer公司发明了PMMA骨水泥。在扫描电镜下，可看到PMMA横断面呈多孔状，有大小不一的不规则孔隙，孔径30～100μm。加入抗生素后可在孔隙中观察到颗粒，直径约40～250μm。这种结构是抗生素释放的基础。由于结构变化多样，物质在多孔介质中的扩散动力学尚无明确模型，目前部分学者认为载药PMMA是基体型(matrix)扩散，药物在液体环境下，通过孔隙内浓度梯度弥散而释放。 药物的释放从载药外周开始，当周围液体渗入载药内部时，深部的药物才继续向外扩散。孔隙大小、孔隙通道的曲折程度、载药厚度、扩散时间均影响药物的释放效率。此外，还有部分学者认为载药PMMA抗生素的释放为界面现象，BakerAS等通过亚甲蓝和庆大霉素扩散试验证实骨水泥不可渗透，因而认为几何形状、温度、pH是影响抗生素释放的主要因素。 综合上述两种观点，部分学者认为基体型扩散和界面现象均影响AIBC抗生素的释放，只是在抗生素释放的不同时相两种机制影响程度不一样。除PMMA外，其他常被选择的骨水泥都可归类为可降解骨水泥，主要是磷酸钙、硫酸钙等，这类骨水泥均能有效释放抗生素，同时因为材料本身具有可降解性，具有很强的应用前景，但抗生素复合后的材料学性质方面尚需大量研究。 抗生素的选择 因为抗生素和骨水泥复合后会影响到抗生素的抗菌活性和骨水泥的材料学性质，所以抗生素的选择需慎重。在目前的研究中，所选择抗生素分类列于图2。抗生素的选择包括2大类:(1)PDA批准的AIBC产品，目前所使用的抗生素包括:庆大霉素(CMW、PalacosG、SmartSetGHV/MHV、Copal)、妥