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静脉药瘾者右心感染性心内膜炎15例临床 研究 【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2013) 05-0617-01 感染性心内膜炎(infective endocardits IE)是指心 脏内膜表面为微生物感染，伴赘生物形成的病理过程。随着 国内静脉吸毒人数增多，吸毒所致右心IE发病率呈上升趋 势。本文回顾性分析2006年1月?2013年1月我院收治的 15例静脉药瘾IE患者的临床资料，现报道如下。 1临床资料 1. 1 一般资料 本组15例患者中男性12例，女性3例，年龄20?38 岁，平均年龄28±4岁。所有患者起病前均无基础心脏病， 入院前病程15天?3个月，平均44. 5天，患者均有静脉吸 毒史，吸毒时间2?6年，其中注射海洛因13例，注射吗啡 2例，均有不洁注射或与他人共用针头经历，2例发病前已 戒毒2?3个月。 1.2主要临床表现与并发症 15例均有发热、咳嗽、咳黄色脓痰或血痰、胸痛、呼吸 急促，进行性面色苍白。体征：均消瘦，中重度贫血外貌， 双肺可闻及中小水泡音。皮肤粘膜瘀点4例，三尖瓣区闻及 II?III级收缩期吹风样杂音11例，肝肿大6例，肝、脾肿 大4例，腹水3例，双下肢水肿7例。并发心力衰竭10例, 肺炎11例，多发性肺脓肿9例，肺梗死2例，胸腔积液7 例，心包积液3例，并发急性肾功能衰竭1例，合并感染性 休克、多器官功能不全1例。 1.3辅助检查 实验室检查：15例白细胞均升高，其范围在 12.9X109?23. 6X109 ,进行性贫血，血红蛋白60?85g/L0 15例均进行血培养共48例(次)，其中阳性者30例次(占 用62. 5%),获2次以上血培养阳性者6例，其中培养出金黄 色葡萄球菌8例，草绿色链球菌3例，肠球菌2例，表皮葡 萄球菌2例；(2) X线检查：15例行胸片均显示肺野局部 斑片状炎症影，其中3例肺淤血、肺水肿征，2例肺脓肿并 空腔形成，5例有胸腔积液；(3)超声心动图：所有患者均 发现有赘生物存在，其中6例粘附在三尖瓣上，3例粘附在 肺动脉瓣上，2例粘附在肺动脉瓣和三尖瓣上，2例粘附在 肺动脉瓣和主动脉瓣上，1例粘附在三尖瓣、肺动脉瓣和主 动脉瓣上，1例粘附在三尖瓣、右心房壁和右心室壁上。 1. 4诊断标准 按修订的DUKE的诊断标准[1],本组病例均符合以下 条件：不明原因的发热1周以上，二维超声或彩色多普勒超 声仪检查发现右心瓣或右心室壁上有赘生物的存在，加上以 下3项之一者：(1)病程中三尖瓣区或肺动脉瓣区有新出现 的返流性杂音；(2) 2次或2次以上血培养阳性；(3)有肺 部急性炎症浸润或多发性脓肿的X线表现。 2治疗方法与转归 入院后即抽血作血培养，然后用抗生素治疗。抗生素的 应用主要参考美国心脏病学会指定的，由W订son等所组成 专家组对常见致病菌引致的IE的建议治疗方案［2］,原则 是早用药、大剂量、足疗程。病情一般者青霉素药物或第一 代头砲菌素类加氨基式类；病情较重者选用第三代头胞菌素 类加氨基武类。并根据血培养及药敏结果调整用药，疗程4 至6周。治愈标准：应用抗 生素4至6周后体温和血沉恢 复正常，自觉症状改善和消失，肝脾缩小，红细胞和血红蛋 白上升。尿常规转阴，停用抗生素后第1周、第2周血培 养阴性，认为临床治愈。结果：其中9例治疗后达到临床治 愈，1例合并多器官功能衰竭死亡，2例患者转上级医院行 心脏瓣膜置换术，术后均恢复良好。2例患者因经济原因要 求放弃治疗，自动出院。 3讨论 3. 1诊断静脉药瘾者心内膜炎是由于患者静脉注射毒 品时使用不洁注射用具，药品溶剂未经消毒，导致细菌进入 血管内，引发菌血症、败血症；同时，由于患者重复多次 注射毒品，毒品中的颗粒杂质致右心受累，三尖瓣损伤［3］。 细菌在损伤的三尖瓣表面黏附沉积，形成菌栓、赘生物。金 黄色葡萄球菌毒力强，能产生血浆凝固酶、a-溶血素、A蛋 白等多种毒素。血浆凝固酶阻碍体内吞噬细胞的吞噬、杀伤, 导致感染扩散；a-溶血素使红细胞、粒细胞、血小板和多种 组织细胞破坏，是造成机体贫血和多脏器损伤的主要原因 ［4］。造成肺部损害的机制是右心赘生物或其碎片脱落形成 栓子，随着血流首先进人肺循环，导致肺栓塞，栓塞部位可 感染形成肺炎［5］。血培养是诊断IE的重要依据，但大多数 患者首次血培养前已使用过抗生素治疗，降低了培养的阳性 率，故对血培养阴性的患者也不能完全排除该病的诊断。 3.2超声心动图检查的诊断价值 文献报道多普勒超声心动图对赘生物的检出率达80%? 100% ,特异性80%以上［6］。本组右心IE赘生物检出率高 达100%,主要位于三尖瓣上。复查超声心动图观察瓣膜及赘 生物的形态、大小，有助于疗效的判断。因此，超声心动图 对本病的诊治具有重要价值。 3. 3