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肠外营养支持与临床 营养方式分类 两种营养支持途径的利弊 通常采用两种方法 早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定，一般在15～25kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定后可以逐渐增至35～40kcal/(kg.d)。 脂肪乳的发展 脂肪酸的分类 中长链脂肪乳的主要区别 长链脂肪乳--水解和供能过程 中/长链脂肪乳--水解和供能过程 如何保持优点，同时减少缺点 把MCT和LCT放置在同一个甘油分子上，降低MCT的水解速度，提高LCT的水解速度。 结构脂肪乳--水解和供能过程 不同脂肪乳微粒，水解供能模式 在控制血浆甘油三酯方面，力文优于LCT/MCT 在节氮效果方面，力文优于LCT/MCT 力文比LCT/MCT更少影响肝脏功能 ω-3脂肪酸作用机理 尤文对器官衰竭死亡率的影响 特殊营养物质--谷氨酰胺 谷氨酰胺强化的TPN –对照临床研究 短期使用AIO( ≤7d )。 如果血糖≤15mmOl/L，皮下注射胰岛素 不要将高血糖降到正常！ 理论上基本需要量为：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。为了防止高血糖和肝功能异常，葡萄糖应少于4g/kg/day；脂肪的氧化清除率与疾病状态有关，围手术期、烧伤、脓毒血症氧化清除率升高，而肾功能不全和高脂血症患者清除率下降，推荐最大脂肪输入速度0.15g fat/kg/hr 葡萄糖至少提供25%REE，来发挥节氮作用，维持瘦体组织。虽然脂肪供能比例在10-70%是安全的，但10-30%可能增加葡萄糖负荷，60-70%可能未能给机体每日基本需要提供足够的碳水化合物，所以脂肪供能30-60%是公认的最佳范围。 外周及中心各有利弊，临床上可根据实际情况进行选择。目前临床医生更倾向于使用外周静脉输注，因为操作比较简单。 适当的肠内喂饲有助于维持：肠道形态和功能；免疫功能；氮潴留 主要优点是输注费用低，医药并发症少，保留免疫反应及降低脓毒症发生 肠外有更多、更高的并发症：与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导管栓子等）和代谢并发症（肝脏瘀胆、骨病），所以有较差的内外科临床治疗效果，增加医疗费用 The release and oxidation of MCFA and LCFA is at the same time, resulting in lower plasma Triglyceride and MCFA levels compared to physical mixtures MCT/LCT. The structured triglycerides maintain the positive metabolic effects of LCFA and LCFA, while minimising potential negative side effects - an innovation within lipids emulsions. 增加细胞膜的稳定性 免疫调节、抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 改善微循环 抗血栓形成/抗动脉粥样硬化 ω-3脂肪酸能阻断过度炎症反应 输注ω-3脂肪酸 改变细胞膜ω-3:ω-6 竞争性的抑制 脂氧化酶、环氧化酶 促进抗炎因子产生 前列腺素3系列 白三烯5系列 血栓烷A3 抑制促炎因子释放 前列腺素2系列 白三烯4系列 血栓烷A2 抑制TNF、IL-1、IL-6 阻断过度炎症反应 D% mortality SAPS II prediction total (n=661) p0.001 3 organs failed (n=17) p=0.001 2 organs failed (n=80) p0.001 no organ failure (n=446) n.s. 1 organ failure (n=118) p=0.004 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 Heller et al. 2006 1-3个器官衰竭患者的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低 促进抗炎因子释放 抑制促炎因子释放 阻断过度炎症反应 增强机体免疫力 减少感染及并发症 保护重要脏器功能 防止MODS的发生 提高重症患者生存率 多功能型--鱼油(尤文) 总结 对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)。 中华医学会重症分会推荐意见 中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质 维护肠屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。 维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 促进氮平衡与蛋白质合成。 调节免疫功能。 机体保持足够的谷氨酰胺可以 应激时谷氨酰胺的变化 机体严重损害