湖北中医医疗机构护理文书书写规范.doc

附件3 湖北省中医医疗机构护理文书书写规范 （试行） 湖北省卫生计生委 （2017） 修订说明 中医护理文书是中医医疗文书的重要组成部分，是综合评价患者从入院到出院期间疾病的发生、发展以及转归的原始记录，是患者住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。 2010年湖北省中医院根据《中医医院护理工作指南（试行）》要求，出版《中医临床护理技术操作评价指南》，书中第四篇为中医护理文书书写规范。2011年4月湖北省中医院举办“全省护理文书书写规范培训班”。2016年8月26日湖北省卫计委成立湖北省中医护理质量控制中心挂靠湖北省中医院护理部，中心根据《中医医院护理工作指南（试行）》、《三级中医医院评审细则》、《中医护理重点专科建设》、《大型中医医院巡查标准》及湖北省病历质量控制中心编著的《医疗机构病历书写规范（2016版）》关于护理文书部分要求，对现行中医护理文书书写规范进行修订，下发全省中医、中西医结合医疗机构，以规范全省中医护理文书书写标准，提高中医护理文书书写水平。 使用电子病历的医疗机构，应符合《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）规定，具体书写要求可参照本规范执行。 为方便参照，新版本格式内容依然采用按页面排版方式，全省各中医、中西医结合医疗机构只需将页面中的“医疗机构名称”变更为本机构名称，便可直接采用该页排版格式印刷、使用。湖北省中医护理质控中心原则上不提供电子版格式。 诚挚感谢质控中心专家库专家在修订过程中给予的大力支持！各机构在执行过程中有任何建议和意见请向质控中心反馈，以便再版时改进。 湖北省中医护理质量控制中心 2017年1月19日 目　录 TOC \o 1-3 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc474236115 第一章 护理文书书写基本要求 PAGEREF _Toc474236115 \h １ HYPERLINK \l _Toc474236116 第二章 护理文书书写内容与要求 PAGEREF _Toc474236116 \h ３ HYPERLINK \l _Toc474236117 第一节 体温单及填写说明 PAGEREF _Toc474236117 \h ３ HYPERLINK \l _Toc474236118 一、体温单样表 PAGEREF _Toc474236118 \h ３ HYPERLINK \l _Toc474236119 二、体温单填写说明 PAGEREF _Toc474236119 \h ４ HYPERLINK \l _Toc474236120 第二节 长期临时医嘱单及填写说明 PAGEREF _Toc474236120 \h ７ HYPERLINK \l _Toc474236121 一、临时医嘱单样表 PAGEREF _Toc474236121 \h ７ HYPERLINK \l _Toc474236122 二、长期医嘱单样表 PAGEREF _Toc474236122 \h ８ HYPERLINK \l _Toc474236123 三、长期医嘱及临时医嘱单填写说明 PAGEREF _Toc474236123 \h ９ HYPERLINK \l _Toc474236124 第三节 住院患者首次护理评估单及填写说明 PAGEREF _Toc474236124 \h １２ HYPERLINK \l _Toc474236125 一、住院患者首次护理评估单样表 PAGEREF _Toc474236125 \h １２ HYPERLINK \l _Toc474236126 二、住院患者首次护理评估单填写说明 PAGEREF _Toc474236126 \h １４ HYPERLINK \l _Toc474236127 三、儿科住院患儿首次护理评估单样表 PAGEREF _Toc474236127 \h １６ HYPERLINK \l _Toc474236128 四、儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 PAGEREF _Toc474236128 \h １７ HYPERLINK \l _Toc474236129 五、新生儿首次护理评估单样表 PAGEREF _Toc474236129 \h １９ HYPERLINK \l _Toc474236130 六、新生儿首次护理评估单填写说明 PAGEREF _Toc474236130 \h ２０ HYPERLINK \l _Toc474236131 七、精神科住院患者首次护理评估单样表 PAGEREF _Toc474236131 \h ２１ HYPERL