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常见消化系统肿瘤的临床路径及合理用药 药械科   概 况 消化系统肿瘤占全部肿瘤的发病率和死亡率的60%以上 胃癌、食管癌的发病呈下降趋势，结直肠癌及胰腺癌仍呈上升趋势。 除手术以外, 化疗仍是消化道肿瘤治疗的重要手段之一 但化疗仅起中等作用(结直肠癌，胃癌)或起很小作用(肝癌,胰腺癌) 治疗的突破很可能依赖于新药的开发和基因治疗的成熟。 消化系统常见肿瘤 食管癌 胃癌 大肠癌、结肠癌 原发性肝癌 胰腺癌 食管癌的临床路径 一、食管癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1） 行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：进行性吞咽困难。 2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 （三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。（四）标准住院日为13-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）肺功能、血气分析、心电图； （4）内镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。 2.根据患者情况可选择： （1）超声心动图； （2）食管内镜超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.术前30分预防性应用抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-7天。 1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。 2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。 3.术中用药：预防性应用抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复10-14天。 1.必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。 （十）出院标准。 1.进半流食顺利。 2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常，胸片提示无明显感染征象。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。 消化系统肿瘤中的化疗方式 辅助化疗（术后化疗）：用于消灭残存的微小肿瘤，减少亚临床病灶，防治复发转移。通常在术后4周开始。 新辅助化疗（术前化疗）：以降低肿瘤分期，使癌灶局限，提高手术根治切除率。 姑息性化疗：晚期癌症以改善生活质量及延长寿命为目标。 术中化疗（局部） 单剂化疗 给药方案 小剂量持续给药 周期性及间隙性大剂量给药 适用药物 周期特异性： 抗代谢药（S期）和植物药（M期） 周期非特异性：烷化剂、抗生素和激素类 特点 给药时机依赖性，达到一定剂量后疗效无增加 剂量依赖性；药物强有力地杀伤肿瘤细胞的同时，使宿主在两个治疗间隙中得到恢复，减少毒性。 注意事项 疗效低，易耐药，被联合化疗取代 有效剂量与毒性剂量接近 联合化疗 不同种类的抗癌药物的联合应用，协同杀伤细胞，延缓耐药，减低毒性。 化疗的实施 抗肿瘤药物与细胞周期 S G2 M G1 G0 DNA合成期 有丝分裂期 DNA合成前期 休止期 门冬酰胺酶 肾上腺皮质激素 长春、喜树、紫衫 细胞周期非特异性药物： 抗肿瘤抗生素 烷化剂 铂类化合物 丝裂霉素 达卡巴嗪 …… 阿糖胞苷 吉西他滨 5-FU 巯嘌呤 甲氨蝶呤 羟基脲 博来霉素 平阳霉素 DNA合成后期/有丝分裂前期 联合化疗的原则： 选用的药物，一般须在单一用药时有效。只在已知有增效作用的情况下，方可选用单用时无效或低效的药物 各种药物之间的作用机制及作用于细胞周期的时期各异 各种药物之间有可能互相增效 毒性的靶器官不同，或虽作用于同一靶器官，但作用的时间不同 各种药物之间无交叉抗药性 序贯给药 二种或多种不同药物间隔一定的时间给药，先