张仲景治阳三十六法钩玄之九.DOCVIP

张仲景治阳三十六法钩玄之九 林家坤 （江西省萍乡市中医院林家坤全国名老中医药专家传承工作室 萍乡337000） 关键词：张仲景；重阳法；通阳；化阳；佐阳；充阳；补阳 中图分类号R222 文献标识码：A 32 通阳法 通阳法针对的阳气病变是阳气不通。人之阳气，总统一身脏腑经络，运行全身，旋转气机，起着温煦、推动、营养脏腑经脉，化生精血津液的作用。阳气功能正常，可温煦、推动脏腑功能，有助于气血津液的化生和正常运行；反之，由于各种致病因素导致阳气阻塞壅滞，必然使得阳气不足或功能减退，以致脏腑功能失调，气血津液化生不足，代谢障碍，则容易产生水气痰饮淤血等病理产物阻滞脏腑经脉而发病。可见，阳气不通可以贯穿疾病发生发展的全过程。阳气不通可以导致水饮痰淤，而水饮痰淤又会加重阳气不通，故而阳气不通是疾病发生发展的关键。临床上对于许多不好解释的疑难怪病，如用阳气不通理论来解释，可以清晰明了，进而调整治疗思路，有助于提高疾病的诊疗水平。 通阳二字最早见于《中藏经》[1]。原文是：“灸，起阳通阳……”用灸法通阳，是通阳的起源手段。汉代张仲景在《伤寒杂病论》[2]中运用通阳法治疗各种伤寒杂病，虽未言明通阳之法，但已行通阳之实。通阳第一方五苓散，众多利水药中不加行气药，独用一味桂枝通阳化气，使得水津四布，五经并行，妙不可言。叶天士的利小便通阳说即出此方。少阴病，四肢逆冷，阳气阻于四肢关节，独推四逆散旋转肝脾气机，解除阳气阻滞危机，可谓是围魏救赵之举。至于有问四逆散疏理肝脾气郁，小柴胡汤亦可以解郁，是否也可以归于通阳法？其实小柴胡汤之“和”与四逆散之“通”是两个概念不一样的名词，通法是心无旁骛，直奔主题；和是和稀泥，表面上牵高扯低，实际上是调和胃气以暗助阳气。除非小柴胡汤中不用生姜大枣，还可以稍作变通，但方中人参又如何处置呢？白通汤、通脉四逆汤在阴阳两拒，阳越欲亡之关键时刻，藉葱白交阳入阴，使得阴阳两和，属画龙点睛之神来之笔。肝着之旋复花汤、肾着之甘姜苓术汤、胃着之茯苓甘草汤、心着之桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、脾着之桂枝加大黄汤、肺着之桔枳姜汤和茯苓杏仁甘草汤，这一系列“着”病的立法选方就是立足于一个字，即“通”字。通什么？就是依据脏腑病位的不同，通有关脏腑的阳气。 着是气病，着久不愈，则转化为痹阻，用药随之转换。血痹用黄芪桂枝五物汤，进一步加重用当归四逆汤，再重则用当归四逆加吴茱萸生姜汤。胸痹则用瓜蒌薤白白酒汤这一系列开胸通阳方剂。心痹脉促胸满，病势危急，赶紧用桂枝去芍药加附子汤。肢痹疼痛，脚肿如脱，桂枝芍药知母汤主之。如果有形痰涎水饮阻塞阳气，上者瓜蒂散吐之，下者三物白散排之，中者大陷胸汤除之，等等不一而足，总以阳气通畅为首务。所以说，张仲景用通阳法治疗各种阳气不通疾病，开了用通的手段以秘固阳气的先河。 真正发展和完善了通阳法，还是清代叶天士，叶氏《临证指南医案》[3]逐渐完善了通阳法的理法方药。理论上，叶氏认为“阳气窒闭，浊阴凝痞。”近代江苏丁甘仁在此基础上进行深一步的诠释“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所[4]。”检视叶氏通阳病例，病因多由内生或外感寒湿遏阳，以致阳光窒塞，阴霾弥漫。如上焦肺卫不展之胸痹、咳喘；中焦脾胃阳气壅滞之呕吐、反胃、痞满、噎膈、腹痛、臌胀；下焦肾阳开阖失司之淋、癃、腰痛以及外邪滞留之痹痛麻木等等，这些病证的共同特点就是不通。治疗上叶氏以为“通阳必用辛热”，喜用附子、干姜以及姜汁。同时叶氏[3]还引申发挥仲景……治湿不利小便非其治也的见解，提出：通阳不在温，而在利小便的观点。认为湿为阴邪，用甘淡渗湿之品可以使湿邪从小便排出，湿邪去则三焦气机宣展，阳气通畅，气化复常。 最是令人叫绝的是叶氏[3]提出“形脉不足，以柔药温养……阴药呆滞，桂附劫阴，通阳柔剂最宜”的柔剂养阳观点，完善了通阳疗法。其善用肉苁蓉、归尾、柏子仁、远志、枸杞、茯苓、小茴香等柔剂通阳，使辛热不伤阴血，补血无碍祛寒，对长期缠绵不愈的类风湿性关节炎、腰椎病变甚至癌症，有极大的临床指导意义。叶氏柔剂养阳虽属创新，其实其出处仍是源于仲景《伤寒杂病论》。根据《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋”理论，而芍药甘草汤及芍药甘草附子汤治疗脚挛急，正是柔剂通阳的的典范。后世反复说酸甘化阴以养肝，实际是未能正确理解芍药的功能。芍药一味在《神农本草经》中开宗明义说其能“通血脉”。一个通的药物，衍化到现代，几乎都没有人提了，反而当作补的药在用，真令人嗟叹。像桂枝茯苓丸、当归芍药散这些用在妇科通血化瘤止痛极为明显的效果的方，你能够解释芍药是在其中起到酸收的作用吗？碰到明显的淤血证，还要说酸收，怎能自圆其说，使人信服啊。 33 化阳法 化，变化的意思，于不知不觉中发生变化，使事物向好的方面发展，是人们追求的最高