完整版第八版内科冠心病课件.ppt

球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大 ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓 时间就是心肌！ 时间就是生命！ ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导≥0.2mv) 或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，患者年龄75岁； ②ST段显著抬高，年龄虽75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； ③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 A 溶栓适应证 B 禁忌证 1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形； 3.近期（2—4周）有活动性内脏出血； 4.未排除主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史； 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏； 8.近期（＜3周）外科大手术； 9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术； 查血常规、血小板、出凝血时间。 即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。 ①尿激酶150-200万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 ②rt-PA15mg静脉推注，85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。 C 静脉溶栓方法 冠脉再通的临床指征 一、直接指征：冠脉造影TIMI2， 3级 二、间接指征 1、心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%。 2、胸痛2小时内基本消失。 3、2小时内出现再灌注性心律失常。 4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。 体征： 心率增快、心脏正常或扩大 心尖区S1减弱，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音 血压降低：一般都降低，且可能不再恢复 5. 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 临床表现 一、心电图：有进行性改变 (一)、特征性改变 ST段增高呈弓背向上型 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 T波倒置 心电图及实验室检查 心肌梗死的心电图演变 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图 (二)、动态性改变 超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波 急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波 亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。 陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。 心电图及实验室检查 （三）定位、定范围 导联 前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 V1 ＋ ＋ ＋ V2 ＋ ＋ ＋ V3 ＋ ＋ ＋ ＋ V4 ＋ ＋ V5 ＋ ＋ ＋ ＋ V6 ＋ ＋ V7 ＋ ＋ ＋ V8 ＋ aVR aVL ± ＋ ± ＋ aVF ＋ ＋ ＋ Ⅰ ± ＋ ± ＋ Ⅱ ＋ ＋ ＋ Ⅲ ＋ ＋ ＋ 二、放射性核素检查 三、超声心动图 四、实验室检查 WBC↑，ESR增快，CRP增高 血清心肌坏死标记物： 肌红蛋白增高 肌钙蛋白T/I 心电图及实验室检查 心肌酶学改变 心肌酶 升高时间 高峰时间 持续时间 CK 6 hr 24 hr 3-4 d CK-MB 4 hr 16-24 hr 3-4 d cTnI* 3-4hr 11-24hr 7-10d cTnT* 24-48hr 10-14d MYO 2hr 12hr 24-48 h LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断