湖南娄底城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表.DOCVIP

湖南省娄底市城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表 姓 名 性别 年龄 人员类别 退休（ ）/在职（ ） 参保所在单位 身份证号码 异地详细地址 联系电话 住院时间段 年 月 日至 年 月 日 住院总费用 本次住院情况说明： 申请人（代办人）签名： 年 月 日 就诊医院意见： 医院名称： 是否为当地医疗保险定点医院： 医院等级： 一级 二级 三级 核实住院病人与身份证： 符合/不