新农合并入居民医保政策解读-潍坊人民医院.DOCVIP

新农合并入居民医保政策解读 1. 我市整合后新的居民医疗保险制度从什么时间实施？医疗年度的起止时间？今年我市居民医保缴费标准是多少？ 答：这项制度自2015年1月1日起正式实施。医疗年度为每年1月1日至12月31日。居民应于每年9月1日至11月30日缴纳下一医疗年度的保险费。 ? ? ?一档为每人每年110元，二档为每人每年200元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。 2. 两个档次医疗待遇差别有哪些？ 答：第一，无论一档还是二档参保人员，住院起付标准都是一样的，即：参保人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。 第二，普通门诊待遇一致，但均须定点签约一级及以下实行基本药物制度的基层医疗机构（乡镇医院、社区门诊）。不包括潍坊市人民医院。 第三，生育补助标准一致，均为800元。（在非定点医院住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算，低于定额的按实际发生额结算）。参保人员因生育引起疾病的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。 不同之处： 第一，选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明，报参保地社会保险经办机构审核批准，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%；参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的，按转诊支付比例的70%支付。选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。实行基本药物制度的一级医疗机构，基本药物费用支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。 ? ?第二，门诊特殊慢性病报销比例一档缴费的为60%，二档缴费的为70%。 3. 参保人员如何办理就医手续？ 答：持本人社保卡、身份证等个人有效证件办理联网住院手续，出院时只需缴纳个人负担部分即可。 4. 新生儿如何参保？ 答：?新生儿自出生之日起3个月内，凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。 5. 关于外地转诊： 因病情需要转市外治疗的，须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明，并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。其中，转省内联网医院的，通过参保地社保经办机构办理联网手续，出院时只需结算个人负担部分费用即可。转往其他非联网医院住院的，需个人垫付所有费用，治疗终结后提供住院病历、费用明细清单、发票等有关材料到参保地社保经办机构办理报销手续（发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负10%。其中，一档缴费的，剩余部分按市内三级医疗机构转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行） 6. 关于急症入院： ? ? ?在外地急症入院的需在3日内电话通知参保地社保经办机构，治疗终结后提供住院病历、费用明细清单、发票等有关材料到参保地社保经办机构办理报销手续。符合规定的住院医疗费用，个人先自负20%。其中，一档缴费的，剩余部分按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行；二档缴费的，剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。[　第三十四条 参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内（但须出院前）报参保地社会保险经办机构备案。]未备案的，发生的住院医疗费用不予支付。 　　 7. 关于办理异地就医： 在市外居住1年以上的参保人员，凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续，在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构，其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后，应在住院5日内（但须出院前）将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后，参保人员持相关材料，到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。 8. 关于政策的调整和衔接 （一）2015年度居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。 （二）居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录按我市基本医疗保险有关规定执行。其中药品目录中乙类药品、诊疗项目、高值医用耗材等单项收费较高的，个人首先自付一定比例后纳入统筹支付，具体办法另行制定。 （三）全市执行统一的门诊特殊慢性病病种。一个医疗年度内，参保人员发生的符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的医疗费，超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为60%；按二档缴费的，支付比例为70%。 （四）学生因放假、外地实习等原因，在异地发