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内分泌疾病病人的麻醉处理 内分泌疾病病人麻醉范畴 内分泌疾病本身需手术的病人 垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、胰岛细胞瘤等。 合并内分泌疾病需行其他手术的病人 醛固酮增多症、糖尿病、皮质醇增多症等。 糖尿病病人麻醉 糖尿病分型 原发性 Ⅰ型(幼年型)：胰岛β细胞不能正常分泌胰岛素、胰岛素绝对缺少。 Ⅱ型(成年型)：胰岛素受体敏感性降低，组织不能有效利用葡萄糖。 继发性 其他系统性疾病或综合征的表现之一 病情特点 代谢紊乱 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 蛋白代谢障碍 并发症 血管病变 肾小球病变 自主神经病变 外周神经病变 感染 糖尿病性心脏病 包括大、中血管粥样硬化样病变引起冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常 常表现心肌梗死，其中约42%为无痛性的，病人仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律不齐或心源性休克 手术麻醉期间易发生循环功能波动 心率对阿托品或β受体阻剂的反应不敏感。重症病人可因手术麻醉、感染等应激而致猝死。 自主神经病变 心血管自主神经病变特征 早期迷走神经受累：HR加快，休息状态90bpm 可行valsalva‘s试验。ECG观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，R-R最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的R-R间期的比值。1.21为正常，1.0说明迷走神经功能受损。 晚期交感神经受累：发生体位性低血压，心律失常、心率变异性减小。 病人从平卧位迅速起立，如SBP?30mmhg，DBP ?20mmhg，说明交感神经受累 心血管自主神经病变风险 心血管的调节功能降低 当刺激较强或麻醉深度相对不足，易发生高血压、心肌缺血甚至心肌梗塞 心脏对抑制药物较敏感，麻醉较深、以及抑制药用量较大易发生心血管功能抑制而出现低血压、心率减慢 心血管功能对出血的耐受性降低 心率变异性减少，当出现心率减慢，对阿托品反应不敏感 胃肠系统自主神经病变 胃肠蠕动减少，食管括约肌张力减低，胃无张力及排空减慢，约1/5病人有胃潴留 对麻醉的风险在于呕吐或返流引起误吸 此外，自主神经病变的病人丧失了低血糖时早期的交感反应，出现低血糖而无自觉症状，可以突然进入低血糖昏迷。 术前准备 血糖控制目标 空腹6.1~8.3mmol/L (110~150mg/dl) 最高11.1mmol/L (200mg/dl) 餐后血糖13.9mmol/L(250mg/dl) 术前准备 血糖控制方法 口服降糖药： 不主张用口服降糖药，尤其是作用时间长的降糖药作为麻醉前准备的治疗用药。 胰岛素：胰岛素依赖型糖尿病、重型糖尿病、饮食控制和口服降糖药无效以及合并酮症酸中毒、糖尿病性昏迷或严重感染等病人。 一般用普通胰岛素，对重型糖尿病则选用鱼精蛋白锌胰岛素加普通胰岛素。 术前准备 血糖控制方法选择 饮食或口服降糖药控制血糖者，小手术维持原治疗，手术停用口服降糖药。 大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天改用普通胰岛素。 胰岛素治疗者，小手术者维持原治疗。大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素。 胰岛素起效和维持时间 术前评估 详细病史、病情及治疗情况。 并发动脉硬化而引起冠心病、高血压、脑血管病变等手术风险显著增加。 当肾功能受损，应注意对麻醉等药物代谢的排除的影响。 自主神经病变延长胃排空时间，术前延长禁食禁饮时间。 外科病对糖代谢的影响 疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。 手术的激惹，术后的不适和禁食使患者应激激素大量分泌，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。 术前评估 心脏自主神经病变应注意心脏阿托品、β受体阻剂等各种药物反应敏感性的变化。 糖尿病慢性组织损害常引起的寰枕关节强直或脱位，而导致气管插困难。 酮症酸中毒，宜待酮症消失，酸中毒纠正后手术。急症手术，也应立即补充容量、胰岛素治疗、纠酸和电解质紊乱。 麻醉选择 尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和药物。 局部、神经和椎管内阻滞对代糖谢影响小 全麻对代谢的影响较大。 目前常用吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药和肌肉松驰药均可用于糖尿病病人的麻醉。 术中管理-术中监测 血糖 常规监测 血液动力学监测 血气、电解质 术中管理-术中血糖调控目标 Oyama：5.51~16.7mmol/L (100~300mg/dl) Woerlee：3~20mmol/L(54~350mg/dl)