内分泌疾病病人麻醉.pptVIP

术中管理-糖尿病酮症酸中毒 补生理盐水，血糖降至＜13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖或糖盐水。补液总量按病人体重的10%估算，有尿时开始补钾(KCl 1.5g/h） 胰岛素可先静注10U，继之静脉连续输注，开始按0.1U/kg·h给予，若血糖下降不足每小时2.8～5.6mmol/L，胰岛素用量加倍。当血糖降至＜13.9mmol/L，按1∶2～4比例给予胰岛素和葡萄糖 当pH＜7.2时，需补碳酸氢钠 严密监测血糖、酮体、血气和电解质 术中管理-糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒病人禁止行择期手术 急诊手术，应权衡手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性 病情允许，以5-7u/h速度静滴胰岛素，补液等处理，可在8-12小时血内消除酮体、纠正酸中毒后，进行手术 如外科病情紧急，补充胰岛素、输液、纠正酸中毒等治疗的同时进行麻醉手术 但术前即使时间再短，也应积极给予补液和胰岛素治疗，则可大大降低手术麻醉的风险 术中管理-高糖高渗非酮症昏迷 主要发生在非胰岛素依赖型病人，此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生，血糖常大于33mmol/L(600mg/dl) 高血糖使血浆渗透压升高，致细胞脱水和渗透性利尿，从而引起低血容量、电解质紊乱、血液浓缩和尿素氮升高，以及中枢神经功能异常甚至出现昏迷 术中管理-高糖高渗非酮症昏迷 临床较少见，且其发病因素与糖尿病酮症酸中毒相似，治疗原则相似 补充0.45%~0.9% Nacl降低渗透压及补充血容量，静脉输注胰岛素使血糖缓慢降至16.5mmol/L(300mg/dl)。并纠正电解质紊乱。 注意事项 术前需对病人做出全面评估。 糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成的影响。 术中循环功能易波动，应加强监测，并及时处理。 加强血糖监测，尽可能调整血糖于正常范围 。 术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。 加强监测并保持电解质、酸碱的平衡。 嗜铬细胞瘤病人麻醉 病情特点 90％发生于肾上腺髓质，10％发生于肾上腺以外的嗜铬细胞组织 临床表现主要取决于嗜铬细胞肿瘤分泌去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例 病情特点 高血压 心脏病变 低血容量 代谢异常 麻醉要求 建立有效的循环功能监测。 避免使用兴奋交感神经、释放儿茶酚胺的麻醉药。 肿瘤切除前维持较深的麻醉，切除后适当减浅麻醉，有利于循环功能的稳定。 补足血容量，适时应用降压药或升压药，减少血压波动 术前准备 控制高血压 α受体阻滞 β受体阻滞剂 α和β受体阻滞剂 其他抗高血压药 术前准备 纠正低血容量 α受体阻滞剂扩张血管的同时，补充血浆代用品、血浆或全血纠正低血容量。 使Hct降至40％。 对有儿茶酚胺心肌病人，应避免负荷过重。 术前用药 需充分镇静，避免紧张、焦虑。 抗胆碱类药避免用阿托品。 麻醉选择 全麻:首选 硬膜外阻滞: 现虽仍有应用，但已渐减少 硬膜外阻滞复合全麻：部分学者主张应用 麻醉药物选择 原则：避免增加交感-肾上腺系统兴奋性及儿茶酚胺的释放，或增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 阿托品、潘库溴铵增加心率 氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性 氯胺酮兴奋交感神经 阿曲库铵释放组织胺可引起血压下降 常用静脉、吸入麻醉药及肌松药均可应用 监测 常规监测：ECG、SpO2、NiBP、ETCO2、尿量 直接动脉压、中心静脉压 电解质、血气、血糖 重症病人可用Swan-Ganz 全麻诱导 原则确保血液动力学平稳 宜采用联合诱导 必要时，加用降压药、β受体阻滞剂 全麻维持 静吸复合较为理想 应达到足够的麻醉深度 不宜使用增加交感神经活性、使儿茶酚胺释放增加，以及使血压升高、心率增快或诱发心律失常的药物 药物包括：氟烷、地氟醚、氯胺酮、琥珀胆碱、潘库溴铵，但有些药物也是相对的 硬膜外阻滞 使病人充分镇静后，再行硬膜外穿刺 术中用辅助药使病人处于浅睡状 硬膜外阻滞复合全麻 先行硬膜穿刺，注入试验量确定有阻滞范围后，再行全麻诱导 诱导时应减少用药量，以免血压明显下降 静吸复合维持较浅全麻，并间断硬膜外注药 硬膜外或硬膜外复合全麻 心血管活性药物准备 降压药：酚妥拉明，硝普钠，尼卡地平，硝酸甘油等 升压药：去甲肾上腺素，肾上腺素，苯肾上腺素，间羟胺等 抗心律失常药：艾司洛尔，拉贝洛尔，利多卡因等 心血管活性药物准备 根据所具备的药物、病情特点、对药物熟悉程度、用药经验等选择 降压药和升压药为必备药，各选择1-2种药物 抗心律失常药根据情况可麻醉前准备，也可根据当时具体情况进行选择应用 心血管活性药物用微量泵输注，并在手术开始前均与静脉通路连接好 术中易发生高血压时机 麻醉诱导 体位改变 术中探查 分离和挤压肿