97年社区照顾关怀据点效益评估表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件 附件18 壹、服務滿意度調查表（每半年定期調查乙次） 親愛的長輩您好： 很感謝您願意撥空參與我們社區所舉辦的各項活動，我們希望藉著滿意度的調查，可以協助我們修改未來的活動內容，謝謝您的合作與協助，在此祝您平安健康。 ㄧ、基本資料 填寫日期：　　 年　　月　　日 1.姓名： 年齡： 歲 2.性別：□女 □男 3.婚姻狀況：□未婚 □已婚□離婚□分居□喪偶□其他＿＿＿ 4.教育程度：□不識字□識字但未就學□國小□國中□高中(職) □大專□研究所以上 5.常用語言：□國語□台語□客家語□其他＿＿＿ 6.宗教信仰：□天主教 □基督教 □佛教 □道教 □其他 □無 7.自覺健康狀況：□身心完全健康，無需他人照顧 □身心不健康，但也無需他人照顧 □身心不健康，且需他人部份照顧 □身心非常不健康，且需他人大部分照顧。 二、問卷內容： 如此部份皆為單選題，每題僅限「ˇ」選一個答案，請勿重複「ˇ」選 非常同意 同 意 不 同意 非 常 不同意 無意見 （一）環境位置 我覺得據點的場地規劃相當良好……………………………… □ □ □ □ □ 我覺得據點的環境整潔良好…………………………………… □ □ □ □ □ 我覺得據點的位置適當………………………………………… □ □ □ □ □ （二）工作人員態度 我覺得據點活動辦理的師資相當專業………………………… □ □ □ □ □ 我覺得工作人員的服務態度相當良好………………………… □ □ □ □ □ 我覺得據點志願服務工作人員相當稱職……………………… □ □ □ □ □ （三）服務適當性 我覺得參加據點活動的安排，頗為適當…………………… □ □ □ □ □ 我覺得據點活動辦理的過程，相當順利……………………… □ □ □ □ □ 我覺得據點活動的時間規劃頗為適當……………………… □ □ □ □ □ 整體而言，我對據點活動相當滿意度……………………… □ □ □ □ □ 如果不滿意原因為何？ 附件 附件5 貳、服務效益指標評估表（每半年定期調查乙次） 基本資料 1.姓名： 年齡： 歲 2.性別：□女 □男 身體機能評估（請填寫）： 第 eq \o\ac(○,1)次檢測日期：　 年　 月　 日 　 第 eq \o\ac(○,2)次檢測日期：　 年　 月　 日 檢測名稱 檢測次數 檢測結果 1. 身高（公分） 第1次 公分 第2次 公分 2. 體重（公斤） 第1次 公斤 第2次 公斤 3. 血壓（mmHg） (正常血壓：收縮壓＜130 mmHg　舒張壓＜85 mmHg) 第1次 mmHg 第2次 mmHg 4. BMI身體質量指數 (正常範圍18-24) 第1次 第2次 5. 30秒坐站 第1次 次 第2次 次 6.雙手背後相扣 第1次 □右手在上: 公分 □左手在上: 公分 第2次 □右手在上: 公分 □左手在上: 公分 7. 第1次 秒 第2次 秒 8. 2分鐘屈膝抬腿 第1次 次 第2次 次 ※BMI(身體質量指數)=體重(公斤)÷身高(公尺)2 老人身體機能評估說明 檢測時間：每6個月檢測乙次。 準備工具：身高計、體重計、計算機、血壓計、碼表或計時器、量呎、直背椅、距離標示物。 所需檢測人員：1.計時員。 2.紀錄員。 3.安全維護員。 檢測項目 檢測目的及功能 男性參考值 女性參考值 檢測時間 1. 30秒坐站 腿肌力 ＞13次 ＞11次 30秒 2. 雙手背後相扣 柔軟度 ＜11公分 ＜7公分 - 3. 反應能力 （動態平衡能力） ＜7秒 ＜7秒 - 4. 2分鐘屈膝抬腳 心肺功能 ＞88次 ＞74次 2分鐘 ◎以上數據參考美國RikiliJones(2001)與國內呂美玲(2003) 之研究檢測，採用70-74歲 之組別檢測平均值所修訂參考值。 檢測項目說明 檢測項目 說 明 30秒坐站 受測者坐於43.18公分高椅子上1/2處，30秒內測量坐起及站起的