糖皮质激素作用、副作用与在肝移植-新.pptVIP

肝移植受者及移植物存活状况 OPTN/SRTR 2009年年报：肝移植受者及移植物短期存活率高，长期存活率仍有待提高 OPTN/SRTR 2009 Annual Report OPTN/SRTR：美国国家器官获取和移植网络／器官移植受者科学登记系统 肝移植受者存活率 移植肝存活率 影响术后长期存活的因素有哪些？ 肝移植术后常见并发症 移植肝无功能 血管并发症 胆道并发症 各种感染 排斥反应 慢性肾功能衰竭 高血压、高脂血症、糖尿病 新发及复发恶性肿瘤 糖皮质激素等免疫抑制剂的合理使用对预防各种并发症非常重要 常用的免疫抑制剂 糖皮质激素与免疫抑制方案 总体上仍沿用糖皮质激素联合钙调神经蛋白拮抗剂和抗代谢药物的三联免疫抑制剂原则 长期大剂量使用激素的副作用：水盐代谢、糖脂代谢、钙磷代谢异常和胃肠道出血等不良反应风险明显增加，临床可导致顽固性高血压、高血糖、骨质疏松甚至股骨头缺血坏死 近年来，一些无糖皮质激素免疫抑制方案已开始应用于肝脏移植 糖皮质激素在肝移植围手术期的使用，指导原则中推荐： “肝移植术中甲泼尼龙500 mg静脉推注，术后第1 天240 mg，后每日递减40 mg。术后第7 天改为泼尼松或甲泼尼龙口服给药。必要情况下，术后1 个月后泼尼松 5 ～ 10 mg/d（ 或甲泼尼龙 4 ～ 8 mg/d）口服维持。” 糖皮质激素与排斥反应 大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治疗是治疗中、重度急性排斥反应的标准疗法 糖皮质激素与排斥反应 糖皮质激素在抑制排斥反应过程中作用位点与他克莫司为主的CNI作用位点不重叠。因此，在他克莫司为基础的时代，免疫抑制通常是应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，其起效速度快，效果很好 糖皮质激素与排斥反应 激素抵抗的急性排斥反应 概念：大剂量糖皮质激素冲击治疗结合增加基线免疫抑制治疗后，肝功能和组织学反应不明显，发病率为6% ～ 30％ 应立即使用抗淋巴细胞制剂，以防止移植物失功能 糖皮质激素与排斥反应 移植3个月以后的晚期急性排斥反应 有的特点与早期慢性排斥反应的特点相似，如胆管萎缩、早期胆管损失和（或）小叶中心纤维化，激素冲击治疗效果也不如典型的急性排斥反应 糖皮质激素的作用、副作用及在肝移植患者中的应用 发展历史 ： 1855年 人们就确定了肾上腺以及某些相关功能 1927年 Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在 1935年 第一个糖皮质激素药物（可的松）上市 1946年 美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次人工合成了可的松(Cortisone) 1948年 糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效 1956年 合成的糖皮质激素达7000种之多 糖皮质激素的分类： 按作用持续时间分类 · 短效药物 —— 作用时间为8-12小时 氢化可的松、可的松 · 中效药物——作用时间为12-36小时 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 · 长效药物——作用时间为36-54小时 地塞米松、倍他米松 按给药途径分类 · 口服、注射、吸入、局部外用 特　点 短、中效激素 用于抗炎治疗，HPA轴(下丘脑-垂体-肾上腺轴)抑制作用相对较弱，长期服用疗效稳定，可以长期使用。 长效激素 生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用 抗炎治疗指数高，用药剂量小 适合短期使用 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合 6 （一）糖皮质激素生理作用 1、对糖代谢作用 2、对蛋白代谢作用 3、对脂肪代谢作用 4、对水和电解质代谢的作用 7 1、对糖代谢的作用 糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一 刺激肝脏葡萄糖异生 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源 增加肝糖原、肌糖原含量 减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程 减少机体组织对葡萄糖的利用 8 2、对蛋白代谢的作用 促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。 长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、影响儿童的生长发育。 9 3、对脂肪代谢的作用 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。 由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。 10 4、对水和电解质代谢的作用 生理情况下皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾,起较弱的盐皮质类固醇的作用。 皮质醇过多时，大量皮质醇可