保前疾病之认定与适用问题—以台南地方法院103年-静宜大学法律系.PDF

靜宜法學 第六期（2017 年 12 月），77-101 頁 77 Providence Law Review Vol. 6 (December 2017), 77-101 保前疾病之認定與適用問題 —以臺南地 方法院103 年保險字第18號民事判決評 釋為中心 陳俊元 ∗ 【目 次】 壹、前言 貳、臺南地方法院 103 年保險字第 18 號民事判決與爭點 一、判決事實 二、爭點整理 （一）疾病之認定 （二）帶病投保是否以被保險人知悉為要件、以及與追溯 保險之關係 （三）保險法第 127 條與保險法第64 條告知義務之關係 參、疾病之意義與認定時點 一、疾病之意義 二、保險法第 127 條之定位 三、與告知義務之適用關係 四、疾病之認定時點 （一）疾病時點之判斷標準 （二）舊疾與治癒 ∗ 政治大學風險管理與保險系助理教授，信箱：cyc@mail2.nccu.tw 。作者感謝匿名審稿 人之寶貴建議。 78 靜宜法學 第六期 Providence Law Review Vol. 6 (December 2017) （三）疾病獨特性之考慮 肆、保前疾病與追溯保險之適用關係 一、追溯保險之意義 二、實務與學說見解之發展 三、本文見解 伍、結論 參考文獻 摘 要 保險法第 127 條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊 娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」 本條在疾病之認定與適用上頗有爭議。在疾病的認定上，學說似乎已 經有限縮保險法第 127 條之傾向 ，故對於疾病之認定應該審慎為之， 以避免保險人不當脫免責任。對於第51 條與第 127 條之關係，可認為 兩者規範對象不同，各有其適用範圍。就立法論而言，可考慮進一步 將追溯保險之要件明文化，以避免爭議。對健康保險而言，只要能適 當掌握保險與疾病之範圍，似可考慮刪除第 127 條，更能避免與其他 法條之混淆與衝突。 關鍵字：健康保險、追溯保險、等待期間、疾病、告知義務 保前疾病之認定與適用問題—以臺南地方法院103 年保險字第18 號民事判決評釋 79 為中心 壹、前言 現代社會對於健康保險之重視與日俱增，有關健康保險的理賠爭議 也逐漸增加。關於健康保險 (Health Insurance) ，係指要保人給付保險費 於保險人，保險人於被保險人疾病、分娩、或因而所致殘廢死亡時，負 保險給付義務之保險 1 。我國保險法第125 條有原則性規定：「健康保險 人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」 但由於「疾病」難有清楚之定義，且涉及人體健康長期累積之變化，認 定上常發生爭議。更重要的是，保險法第 127 條規定：「保險契約訂立時， 被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給 付保險金額之責任。」一般認為保前疾病不予理賠之規範。由於保險制 度以承保不確定風險為目的，故而如在訂立健康保險時，被保險人已經 在疾病或妊娠情況中，保險人對此不負給付保險金責任。但疾病之開始 往往並無明確之症狀或外在表現，被保險人對此亦經常不知，故應如何 認定，實務上常發生爭議。再者，我國保險法第51 條另有關於追溯保險 之規定，其第 1 項為：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消 滅