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芝加哥领区公派留学变更申请表
填表日期： 年 月 日 驻芝加哥总领事馆教育组制
姓名
性别
学号
国内单位
留学单位
项目名称
留学身份
留学期限
月
赴美日期
年 月 日
联系方式
Tel： Email：
居住地址
邮编
变更申请
延期
延期至 年 月 日，共 月；
资助经费：□外方 □中方 □其他： ，
标准为 美元/月,或共 美元。
提前
提前至： 年 月 日。
转学
自 年 月起，转学至 。
变更原因
申请人（签字）：
教育组
意见
领事签字：
参赞签字：
填表说明：
项目名称、留学身份、留学期限请按《国家留学基金资助出国留学资格证书》填写；
赴美日期按《国家公派留学人员报到证明》填写。
3. 在“变更申请”栏中只需在“延期”、“提前”和“转学”选择一项填写，如申请转学并延期，则“延期”和“转学”两项均需填写。
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