腰痛等灾害发生状况报告书.DOC

腰 痛 等 災 害 発 生 状 況 報 告 書 １　被災労働者について 　　氏名 　　　　　　　　 　　　年齢 　　 歳　　身長 　 　 cm　　体重 　　 kg 　　職種（作業内容）　　　　　　　　　　 　　　　経験年数 　　 年 　　 ヶ月 　　今回の傷病と同様の「既往症?既存障害」の有無　～　　　有　?　無 　　【既往症等の病名、症状、治療期間、治療内容、治療機関、労災補償等】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　災害発生状況について 　　(わかりにくい場合は図または写真を添付し、記入することができない場合は別紙に記入してください。） 　⑴　発生日時　平成 年 月 日　　 時 分頃 ⑵　作業の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑶　共同作業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑷　作業の目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 腰に負担がかかった状況をを詳細に記載願います。⑸　作業内容　 腰に負担がかかった状況を を詳細に記載願います。 （　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　①　姿　　　　　勢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ②　取扱物の持ち方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ③　体の動かし方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ④　作業面の状態　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑹　作業時間、回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑺　取扱物（名称?大きさ?重量?形状等） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑻　腰痛発症の原因は何だと思いますか 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑼　通常の作業内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３　傷病名、治療内容について ⑴　傷　病　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⑵　治療内容　 注射　 牽引 　電気 　投薬 その他（　　　　 　　　　　） ⑶　治療期間　 平成　 年　 月　 日 ～ 平成　 年　 月　 日　見込?終了　　 ⑷　休業期間　 平成　 年　 月　 日 ～ 平成　 年　 月　 日　見込?現在就労?なし ⑸　現在の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 ⑹　診療機関　《初診時》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　《現　在》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４　その他参考事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　労働基準監督署長　殿 　平成　　　年　　　月　　　日 　　上記のとおり相違ありません。 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被災労働者 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事　業　主　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)