照会申请单请送收案负责人联络分机63611院内手机51763.DOC

PAGE PAGE 1 照會申請單請送 公館七樓睡眠中心 聯絡分機：39885 HYPERLINK mailto:sleepapnea2005@.tw sleepapnea2005@.tw 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 睡 眠 中 心 照 會 申 請 單 床號： 病歷號： 姓名： 性別： 年齡： 申請科別： 申請日期： 申請醫師/主治醫師： 聯絡電話： █基本資料 1.診斷： 2.檢查項目：□睡眠多項生理檢查 □陽壓呼吸器壓力調整 3.適應症：□obstructive sleep apnea □central sleep apnea□Hyper somnolence □period limb movement□night terror□REM behavior □nocturnal seizure □unspecified sleep disorder 4.是否需要錄影： □ 是 □否 備註： 5.其它： █病人狀況 1.生命徵象：BP HR BT SPO2 2.呼吸系統：□氣管內管(插管日期 ) □氣切管 □無 3.用氧情況： cannula mask ( L/min)、FiO2 4.肺功能 Diagnosis (mild_____, moderate_____, severe_____) (obstructive_____, restrictive______, mixed______), FEV1: absolute________ (predict_______), FVC: absolute_________ (predict________), FEV1/FVC%: ________, 5.ABG ：PH PaCO2 PaO2 HCO3 回覆 總院病患至公館院區睡眠中心做睡眠檢查之流程 請先填寫救護車轉運單(附件一)，填上姓名、床號、診斷、並勾選隨車人員及檢查項目。 於檢查當天五點後打62459連絡救護車司機，並確認救護車待命地點、時間，以及是否需救護車人員隨車。 至救護車待命地點後，將病歷交給救護車司機，並將病患晚上需要的藥物交給看護或家屬 於晚上10：30左右抵達公館七樓睡眠中心，會有技術員迎接病患。 於隔天的早上約七點，救護車從公館出發將病患載回總院。 有問題請晚間10時後，洽公館七樓睡眠中心39885 106號說明書 台大醫院公館院區睡眠生理檢查注意事項說明書 1.檢查前幾天請維持平常作息，勿刻意不睡。並在病房填寫睡眠日誌，檢查之日 交回給技術員。 2.檢查前一晚起停用咖啡、茶，平常有服用安眠藥者檢查當晚可服用。並請將您 平時服用的藥物一同攜帶入院。 3.住院時請著寬鬆衣物以助睡眠。 4.請先行於病房完成吃飯、洗澡、洗頭等事。 5.請於PM10:30左右至公館院區七樓報到。 6.到睡眠中心報到時會請您填寫相關睡眠量表，為了檢查報告正確性，請務必確實填寫。 7.病患或家屬請將手機關閉或轉震動，以免干擾檢查進行。 8.如需抽血者會在隔天早上進行抽血，AM8:00前會移除儀器。 9.若有疑問或更改日期請電洽(02  附件一 附件一