辅具评价报告书-南投辅具中心.PDF

身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部 101 年 7 月 10 日內授中社字第 1015933764 號令發布 輔具評估報告書 02 輔具評估報告格式編號 ： 輔具項目名稱 ：電動輪椅及相關配件 一 、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村( 里) (街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村( 里) (街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級) ： □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □ □ 涉及聲音與言語構造及其功能 循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □ □ 消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二 、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選) ：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用環境(可複選) ：□室內 □戶外 □社區、公園或學校 □經常需要行經斜坡 □需夜間外出 □其他： 3. 預估每日需要以電動輪椅行進的距離：□3km □3km~10km □10km~20km □20km 4. 目前使用的輪椅輔具： (1) 已使用： 年 月( 尚未使用者免填) □使用年限不明 (2)現有輪椅輔具種類：□普通鐵製量產輪椅 □輕量化材質量產輪椅 □量身訂製輪椅 □電動輪椅 □電動代步車 (3)輔具來源：□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推