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赣州市职工生育保险就医登记表
参保单位名称：
就医人员类别：
□参保职工 □职工未就业配偶
参保人
姓 名
性别
身份证号
联系电话
IC卡号
配 偶
姓 名
性别
身份证号
联系电话
参保情况
□城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □城镇职工基本医疗保险 □其他
就医类别
□生育医疗费用
□计生手术费用
备注：
初次缴纳生育保险费时间
单位为该职工连续缴费满1年（含1年）
□是
□否
怀孕时间
预产期时间
选定定点医疗机构名称（全称）
定点一：
定点二：
定点三：
在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医
用人单位意见
经办人：
联系电话：
参保单位盖章 年 月 日
医保经办机构意见
录机经办人：
复核人：
单位盖章 年 月 日
填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。
2、所需资料 2、所需资料:实施产前检查、生育的需（医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证）原件和复印件 、怀孕证明（检查检验单或疾病证明）、未就业配偶生育的提供未就业证明。实施计划生育手术的需（医保证、卡、身份证、结婚证）原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。
3、有选项栏目□内请打√，涂改、未签名、无公章均无效；
4、此表可在赣州医保网下载。
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