课件：抗菌药物应用呼吸.ppt

降阶梯治疗的意义 坚持初始经验治疗的“覆盖”原则的有力保证 提高重症感染抗菌药物治疗的效果 减少耐药率 优化抗生素治疗的重要策略之一 2019 - * 感染与脓毒症 2019 - * 感染与脓毒症 Except on few occasions, the patient appears to die from the body’s response to infection rather than from it. Sir William Osler 1904 2019 - * SIRS(system inflammatory response syndrome) 对于各种严重侵袭因子的全身炎症反应表现为下列≥2种状态 T 38℃和36℃ P 90次/min R 20次/min，或PaCO232mmHg WBC 1.2×109/l，或0.4×109/l， 或未成熟（杆状核）细胞10％ 2019 - * 脓毒症(Sepsis) 对于感染的全身炎症反应，表现同SIRS 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒症伴器官功能障碍、低灌注或低血压，后两种异常可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变 脓毒性休克(Sepsis shock) 脓毒症导致低血压，尽管已按灌注异常补充了足够液体。它可以包括(但不限于)乳酸酸中毒、少尿或精神状态的急性改变。患者接受正心力或血管活性药物后可以无低血压，但仍有可测得的灌注异常 2019 - * 耐药是选择出来的 敏感菌落中存在着自发的突变菌株 药物治疗 Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800 给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来 在治疗过程中耐药成为临床表现 耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长 2019 - * 共选择的一般机制 对X敏感 (MIC 8 mcg/ml) 对X耐药 (MIC 64 mcg/ml) X 20 mcg/ML 对Y耐药 (MIC 64 mcg/ml) 敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药） 给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来 耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素 2019 - * 三代头孢菌素 过度使用 三代头孢菌素无效 肠球菌属 耐药 万古霉素 耐万古霉素菌（VRE） 过多应用 抗生素干预策略 （可选用广谱、高效、有 一定抗耐药活性、低诱导 的带酶抑制剂的?-内酰胺类抗生素等进行替代） Bernstein et al, Chest 1995 克雷白菌属 大肠杆菌属 (产ESBLs) 碳青霉烯类 CNS副反应 金属酶、 天然耐药菌株增加 二重感染 菌群失调 MRSA、MRSE 侵袭性 真菌感染 肠黏膜屏障削弱 2019 - * 对未来细菌耐药的挑战，我们的应对措施： 发现新的抗菌药物及其毒性抑制剂 研制社区和医院获得性感染的有效疫苗 设计价廉快速的可用于床边和实验室诊断的检测方法 执行WHO关于医院和社区感染的治疗指南 最艰巨的任务是减少抗生素的滥用。 2019 - * 常见耐药病原体 抗菌药物选择 2019 - * 革兰氏阳性细菌 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 2019 - * 革兰氏阴性杆菌 肠杆菌科（产ESBL） 非发酵阴性杆菌（MDR） －铜绿假单孢菌 －不动杆菌 2019 - * 耐青霉素肺炎球菌抗菌药物的选用 PSSP：青霉素、氨苄青霉素。 PISP：仍可用青霉素、氨苄青霉素 加大剂量或用头孢噻肟、头孢曲松。 PRSP：头孢噻肟、头孢曲松、呼吸喹诺酮（莫西沙星、左氧沙星）、万古霉素。 2019 - * MRSA抗菌药物的选用 MRSA不但对甲氧西林耐药，同时对多种抗金葡菌的抗生素都耐药，即多重耐药。MRSA不仅造成治疗困难，而且是一种潜在的医院内感染甚至暴发流行的致病原。 治疗MRSA感染时具有肯定作用的只有糖肽类，如万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素。因而它们是首选药物。 体外抗菌试验有效，但抗MRSA作用尚不肯定的药物有：利福平、氟喹诺酮类等。 2019 - * 利奈唑胺(Linezolid) 利奈唑胺是一种合成的，全新类别的恶唑烷酮类抗菌药物。 作用机制为与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质