九州工业大学安全保障输出管理实施手顺.DOCVIP

部局長 部局担当 別紙様式６ 学　長 理　事 社会連携推進課 確　　　認 □ 問題なし □ 手続要 No. 平成　年　月　日 安全保障輸出管理チェックシート（外国出張?海外研修用） 平成　　年　　月　　日 学　　長　殿 届出者：(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(職名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 外国出張?海外研修を行うにあたって，次の確認をしましたので届出いたします。 １．訪問国?訪問相手先?用途のチェック （１）区　　　分 □外国出張　　□海外研修 （２）期間?用務 期間：　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 用務： 学会参加者の区分　□公開　□非公開（学会案内等資料がある場合は添付） （３）訪　問　国 □　懸念国（イラン，イラク，北朝鮮） 上記以外の国　（国名　　　　　　　　　　　） （４）相　手　先 □ 「外国ユーザーリスト」に該当 軍，国防省，軍需部門を持つ企業?機関等 上記以外の相手先 （５）荷物?技術の 用途チェック 軍事関連の用途に使われる又はその疑いがある 軍事関連の用途に使われないことが明確である ２．提供技術のチェック 提供技術 □相手先に提供する技術なし □相手先に提供する技術あり ? 下記リストに記入してください。 区分 技　　　術　　　名 （学会等で発表するタイトルの和訳も記入ください） 適用除外の技術ですか（適用除外の該当番号（①～⑦）を記載） 該非判定 １ □はい（番号　　　）□いいえ ２ □はい（番号　　　）□いいえ ３ □はい（番号　　　）□いいえ ?学会等で発表する際は，発表する内容を記載し，公開の学会であれば「適用除外技術　②オ」と記載して下さい。 ?教科書，大学紹介パンフレット，市販の専門書等の提供(配布)は，記載不要です。 ?外国に持ち出するパソコン，ＵＳＢメモリー等の記録媒体に格納された個別の技術資料?プログラム等についても記載してください。（パソコン搭載のＯＳやアプリケーション名は記載不要） 【適用除外となる技術(公知の技術等)は以下のとおりです 】 ①　無償の経済協力等に関する二国間協定等に基づいた技術提供 ②　公知の技術を提供する取引又は技術を公知とするために当該技術を提供する場合で次のいずれかに該当するもの ア．新聞，書籍，雑誌，カタログ，電気通信ネットワーク上のファイル等により，既に不特定多数の者に対して公開されている技術を提供する場合 イ．学会誌，公開特許情報，公開シンポジウムの議事録等不特定多数の者が入手又は聴講可能な技術を提供する場合 ウ．工場の見学コース，講演会，展示会等において不特定多数の者が入手可能な技術を提供する場合 エ．ソースコードが公開されているプログラムを提供する場合 オ．学会発表用の原稿又は展示会等での配布資料の送付，雑誌への投稿等，当該技術を不特定多数の者が入手可能又は閲覧可能とすることを目的とする場合 ③　基礎科学分野の研究活動において技術を提供する場合 ④　工業所有権（知的財産権）の出願又は登録を行うために，当該出願又は登録に必要最小限の技術を提供する場合 ⑤　貨物の輸出に付随して提供される使用に係る技術であって，必要最小限の場合 ⑥　プログラムの提供に付随して提供される使用に係る技術であって，必要最小限の場合 ⑦　市販のプログラムに関する技術提供の場合 【該非判定】 ?該非判定は，社会連携推進課において行ない，手続きが必要な場合は別途連絡します。詳細な資料等を提出していただく場合がありますので，ご協力方よろしくお願いいたします。 ３．携帯荷物のチェック 携帯荷物 □相手先に提供する荷物なし　?　下記注意事項を確認して下さい □相手先に提供する荷物あり　?　下記リストに品名等を記入してください。 区分 品　　　名 品番 数量 該非判定 １ ２ ３ 【注意事項】 ?相手先へ提供しなくても，「資機材，部品，図面，研究資料，プログラム等」を持ち出す場合は，経済産業大臣の許可が必要な場合がありますので，その際は社会連携推進課へご相談ください。 【該非判定】 ?該非判定は，社会連携推進課において行ない，手続きが必要な場合は別途連絡します。詳細な資料等を提出していただく場合がありますので，ご協力方よろしくお願いいたします。