舟山职工医疗互助保障实施办法-定海区总工会.DOC

PAGE PAGE 1 附件1 2017年度舟山市职工医疗互助保障 市级统筹实施办法 为进一步提高职工医疗互助保障水平，不断扩大参保覆盖面，切实增强抗风险能力，有效减轻职工医疗负担，体现公平合理方便原则，满足职工多层次医疗保障需求，根据《浙江舟山群岛新区党工委管委会办公室关于转发市总工会舟山市职工医疗互助保障统筹实施办法（试行）的通知》（浙舟新办发〔2014〕12号）和《舟山市职工医疗互助保障会章程》，制定本办法。 保障对象 第一条 凡本市行政区域内已参加舟山市职工基本医疗保险的国家机关、企事业单位和社会团体的在职职工，均可由所在单位工会组织实施参保。 集体参保面应不少于本单位参加职工基本医疗保险职工总数的80%。 交费标准 第二条 交费标准为每个保障年度50元/人，由所在单位工会统一上交。职工医疗互助保障费可由单位行政、工会和个人共同承担。被保障人在保障期内只能投保一份，中途不得退保。 保障期限 第三条 2017年度市职工医疗互助保障统筹保障期限为一年，保障期自2017年的5月1日起至2018年的4月30日止。 参保手续 第四条 参保单位在舟山职工医疗互助保障管理系统上实行网上申报，申报成功后打印《舟山市在职职工住院医疗互助保障参保单》，由参保单位收缴费用后，统一到职工服务中心参保。按照工会隶属关系，市属单位到市总工会职工服务中心参保，县（区）属单位到本区域的职工服务中心参保。 第五条 参保单位应于本期互助活动开始前办理相关参保手续。在互助活动开始实施后的一个保障期内，不能再为本单位职工补办参保手续。 第六条 参保单位在参加互助活动后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后及时书面告知各参保地职工服务中心。 保障责任 第七条 本办法保障责任范围为参加舟山市职工基本医疗保险的在职职工，按基本医疗保险认定、医保指定医院住院、医保报销范围内统筹基金支付后的起付标准及起付标准以上个人自负部分，分别按以下比例分段给付互助保障金： 1、基本医疗保险住院医疗费的统筹基金起付标准按30%给付互助保障金。 2、扣除统筹基金起付标准，社保结算后的个人自负医疗费用在5000元（含）以下，按35%给付互助保障金；5000元至10000元（含）部分，按55%给付互助保障金；10000元以上部分，按75%给付互助保障金。 3、参保人员发生社保机构认定的特殊病种门诊治疗医疗费，在社保结算后的个人自负医疗费按50%给付互助保障金。 4、参保人员发生社保机构认定的格列卫等15种特殊药品费用(舟人社发〔2015〕100号文件规定)，扣除特殊药品起付标准、社保救助支付后的个人自负医疗费按15%给付互助保障金。 5、在一个保障年度内，每份互助保障金累计给付最高不超过20000元。 6、保障期满保障责任即告终止。 除外责任 第八条 对以下所列情况之一的，不负给付医疗互助保障金的责任： 1、非参保对象； 2、不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用； 3、工伤、女职工生育等医疗费用； 4、斗殴、违法等造成伤害的医疗费用； 5、保障期满，该治疗尚未结束且未续保，超出保障期治疗天数的医疗费用； 6、伪造相关材料及各种欺骗、作弊行为； 7、参保对象以书面形式主动放弃相关保障待遇的。 保障给付 第九条 参保职工应在社保机构住院医疗费用、规定病种门诊费用或特殊药品费用结算一个月内，可就近到各职工服务中心报销，异地报销时应说明所在区域并经异地确认后方可报销。申请报销时应提供以下材料： 1、舟山市职工医疗互助保障金给付申请表； 2、参保人身份证原件或复印件； 3、医保定点医院或本地医保部门出具的住院（规定病种门诊、特殊药品）医疗收费收据（发票）、医疗费用结算清单等有效票据的原件或复印件； 4、首次申请给付须提供市民卡或银行卡复印件，互助保障金按规定汇入被保障人市民卡或银行卡。 第十条 续保人员住院时间跨保障年度的，按出院之日年度政策报销，未续保人员以当年度实际发生金额和相关政策报销。 其 他 第十一条 本办法自2017年5月1日起施行。 第十二条 本办法由市职工医疗互助保障会负责解释。