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（二）关于未规范进行输液观察及维护、输液工具及部位不合适的要因选定 解 析 解 析 （三）关于未规范进行输液观察及维护的特性要因图 ：要因 为 什 么 未 规 范 进 行 输 液 观 察 及 维 护 低年资 护士多 知识缺乏 工具 未使用无菌 透明敷贴 输液流程无观察及维护细则 穿刺部位覆盖棉球、纱布 穿刺点出血、渗液 无法观察穿刺部位 人 因费用问题拒绝 患者及 家属 怕麻烦不配合 人力资 源不足 不按要 求执行 观察室 护士 操作不规范 知识缺乏 方法 观察及维护信息不易获得 护理信息 系统不完善 流程不明确 无“静脉输液”模块 过度活动 未按要求 更换敷贴 穿刺部位在关节处 缺乏相关培训 为 什 么 输 液 工 具 及 部 位 不 合 适 解 析 （四）关于输液工具及部位不合适的特性要因图 患者 缺乏相关考核 仅做小范围培训 知识缺乏 方法 宣教者知识缺乏 缺乏相关培训 宣教 人 认识不足 医生 血管条件差 怕麻烦 缺乏实践锻炼 观察室 护士 日常考核 教育 穿刺技术 不熟练 日常培训 缺乏规范性操作流程培训 不重视 缺少宣教材料 没时间进行宣教 低年资护士多 怕麻烦 疼痛 ：要因 费用贵 （五）关于未规范进行输液观察及维护、输液工具及部位不合适的真因验证 解 析 在科室业务学习期间，汇报本期活动进展，具体回顾每例静脉炎发生的基本情况，对7位责任护士进行调查。 （五