中心静脉导管置管引流心包积液的护理.docVIP

中心静脉导管置管引流心包积液的护理 自贡市第一人民医院 关键词：心积液；中心静脉导管；置管；引流；护理 序言： 心积液是临床常见病和多发病，可由多种病因引起，积液量增多时可 导致心伍填塞、心源性休克、多器官功能衰竭而危及病人的生命［1］。以往常常 采用反复心穿刺抽液来解除心填塞的症状，但引起组织器官损伤、出血、感 染、心律失常甚至心脏破裂的并发症高，因而限制其临床运用［2］。随着临床上 输液管、塑料外套管以及中心静脉导管留置引流的运用，许多医院采用中心静脉 导管置管引流心积液代替反复心穿刺抽液，取得了良好的治疗效果。此方法 是在床旁B超引导经将中心静脉导管穿刺置入心腔持续引流心积液，该方法 简便、操作迅速而且相对安全，穿刺针在心包腔内停留时间短，中心静脉导管组 织相容性好、尖端柔软、圆润整齐，对心脏无明显损伤，且带有侧腔，不易堵塞 ［3］,可较长时间地留置在心包腔内，减轻了患者的紧张、恐惧心理，减少了反 复穿刺的并发症，有利于持续引流，有效的保证医疗安全。现通过1例心包积液 患者两次心包填塞行中心静脉导管置管引流的综合抢救过程，总结中心静脉导管 置管引流心积液的护理问题及措施，进一步促进该技术推广。现将我们于2010 年1月8 H至1月17 H对1例心包积液患者两次发生心包填塞的抢救、护理过 程汇报如下： 病例资料 患者男，59岁，因咳嗽5天，心累气促3天，加重1小时于2010年1 月8日lam急诊入住呼吸科（1月6日门诊胸片示支气管炎，右上肺见“结核球” 样小团块影），病情进行性加重于2010年1月8日6am经我科会诊转入。转入 时患者端坐呼吸，烦躁不安，颜面、躯干大汗，全身散在大理石花斑，P105次/ 分，BP103/58mmHg, R35次/分，SPO283%，颈静脉怒张，双肺大量哮鸣音和湿 罗音，心音低顿，肝肋下约4cm,质软,压痛、扣痛。血气PH7.12, PC0211mmHg, PO284mmHg, Lacll.5mmol/L, HCO3-6.2mmol/L，BE-20.3mmol/L，血液分析示 WBC23.13times;109八、NE%76%,心肌酶稍高，肝功、肾功轻度损害。转入诊 断：急性呼吸衰竭，ARDS, MODS,肺炎？肺癌？感染性休克？立即予以盐酸咪 达唑仑、枸橼酸芬太尼持续镇静镇痛，经鼻气管插管呼吸机辅助通气，间断经气 管插管内负压吸出较多粉红色泡沫痰，美罗培南抗感染，快速补液等。经抢救1 小吋，呼吸衰竭和低氧血症未纠正，且BP降至72/40mmHg,无尿。于7am行 中心静脉穿刺置管，测中心静脉压（CVP）高达45cmH2O,急诊床旁胸片提示双 中下肺纹理增多，心影呈“烧瓶心”。立即行床旁B超提示心包积液约600ml, 肝大。在B超引导下行经剑突下中心静脉导管穿刺置管引流心包积液，引出血性 积液700ml,至9am病情逐渐缓解。1月8日，1月9日，1月10日，1月11 日，1月12日，1月13日，1月14日心包积液引流量分别为850 ml, 210 ml, 180 ml, 15 ml, 0 ml, 0 ml, 0 ml。3月4日CT检查提示心包少量积液。1月13 日复査B超提示心包积液约250 ml,病情改善试行脱呼吸机训练。但于1月14 日4pm开始病情加重，于1月15日3am心率、呼吸逐渐加快，烦躁不安，颜 面大汗，全身大理石花斑出现并逐渐增多。再次行呼吸机持续辅助通气，4: 40am 予以盐酸咪达唑仑4mg静脉推注镇静，于4: 45am突发心跳骤停。立即心肺复 苏、呼吸机控制通气等抢救，再次急诊床旁B超提示心包积液约500 ml，试行心 包引流导管冲洗和抽吸无果，试沿原心包引流导管放置引导钢丝，因阻力较大而 放弃，PJ次B超引导行经剑突下中心静脉导管穿刺置管，引出血性心包积液550 ml，抢救过程中心电监护仪提示分别出现交界性逸搏、室性早搏、室性心动过速、 窦性心动过速等心律失常。于8am患者生命体征逐渐趋于稳定，但呈深昏迷， 双瞳6mm,光反射消失，无尿。修正诊断：恶性心包积液，急性心包填塞，心 脏骤停心肺复苏术后，MOF,肺癌？ 1月15日，1月16日，1月17日心包积液 引流量分别为680ml，140ml, 110ml,抢救至1月17日6pm,患者肝功、肾 功、心肌酶谱、呼吸功能较前稍改善，但仍处于深迷状态，家属要求放弃抢救 而死亡。 护理问题及措施 2.1心包积液患者的护理 2. 1.1心包积液会导致心包腔内压力升高，心室充盈和舒张受限，从而 导致心脏收缩力减弱和心排血量下降，若不及时采取积极的治疗措施，可引起心 搏骤停［4】。随着心包积液的增多，可出现心律失常如各种早搏、逸搏、窦速、 室速，听诊心音低顿。出现心源性休克体征如血压下降，脉压减小，肢端皮肤紫 绀、冰凉，挠动脉、足背动