国家二级保护和省地方重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表.docVIP

国家二级保护和省地方重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 申请单位（个人）名称（姓名）：*****公司、企业（单位）或陈***（个人） 申请单位法人代表人（个人）：陈** 地址：益阳市赫山区龙洲路***号 邮编：413*** 身份证明号： 相关资格证文号： 联系人： 联系电话： 传真：传真机号码 E-mail：个人邮箱 序号 申请驯养繁殖物种中文名 申请驯养繁殖物种拉丁名 数量及单位 驯养繁殖场地面积（平方米） 投资规模（万元） 1 虎纹蛙 ?tiger frog 100只 800平米 200万元 2 3 4 5 驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他（写明具体目的）： 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日 区县（市）林业行政主管部门初审意见： 签名： 盖章 年 月 日 附件： 1、驯养繁殖固定场所使用权证明；饲养人员技术能力等证明文件； 2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。 3、野生动物种源来源证明材料。 4、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。