课件：床边系统评估.ppt

浊音区 仰卧位 侧卧位 3. 移动性浊音 2019 - * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 胡凤慧 2019 - * 实施 评价 计划 诊断 评估 护理程序 2019 - * 课堂目标 正确运用系统评估的基本方法和技巧； 根据评估所见区分正常与异常体征； 系统地收集病人的主、客观资料； 根据所收集的资料制定护理计划； 2019 - * 评估流程 1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 2019 - * 面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标；某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。 ????1.急性发热面容 ????2.慢性面容 3.甲状腺功能亢进面容 ????4.粘液性水肿面容 ????5.二尖瓣面容 6.贫血面容 ????7.肝病面容 ????8.肾病面容 ????9.病危面容 甲亢面容 二尖瓣面容 慢性病容 贫血面容 2019 - * 体位 指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。 1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位 2019 - * 皮 肤 1、颜色 异常????1.苍白? 2.发红 ??? 3.发绀 4. 黄染? 5.色素沉着 2019 - * 皮 肤 2、弹性 检查方法  异常 弹性减弱 见于长期消耗性疾病或严重脱水者。 3、水肿 异常??1. 凹陷性水肿???? 2. 非凹陷性水肿????? 2019 - * 皮 肤 ?水肿程度???? 1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。???? 3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。 ???? 2019 - * 4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 2019 - * 6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处） 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。 2019 - * 浅表淋巴结 检查方法 检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。???? 1. 头面部淋巴结???? 2. 颈部淋巴结???? 3. 锁骨上淋巴结???? 2019 - * 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） 8、*如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。 2019 - * 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸 2019 - * 肺部听诊 听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线； 侧胸：腋中线、腋后线； 背部：肩胛线。 2019 - * （三）啰音 1．湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 2．干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。 低调干啰音，多发生于气管或主支气管。 2019 - * 10、听诊心率，脉搏，时间均》30秒。——如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序﹕ （1）二尖瓣区﹕在心尖部。 （2）主动脉瓣区﹕在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。 （3）肺动脉瓣区﹕在胸骨左2肋间。 （4）三尖瓣区﹕在剑突下端稍偏右处。 2019 - * 腹部分区－四区法 左上腹 左下腹 右上腹 右下腹 2019 - * 二、腹部评估方法 注意点 腹部检查按 顺序进行. 视 听 叩 触 2019 - * （一） 腹 部 视 诊 2、评 估 内 容 腹部外形 腹部呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 脐部和腹壁皮肤 2019 - * （二） 腹 部 听 诊 2、评 估 内 容 肠鸣音 振水音 血管杂音 2019 - * 1. 肠鸣音 （3）正常肠鸣音：4~5次/分 （4）异常肠鸣音及临床意义 肠鸣音 活跃 肠鸣音 亢进 肠鸣音 减弱 肠鸣音 消失 （2）听诊部位、方法 评估内容：次数、性质