课件：肿瘤患者的感染.ppt

二、抗菌药物的临床应用 5W原则 Whether Where What Which When Whether：是否存在感染 Where：感染的可能部位 口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦 胸腔、肺 腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等 中心静脉插管 伤口，局部蜂窝织炎等 中枢神经系统 What：可能的致病菌 不同时间 不同感染部位 呼吸道、胸腔 G+球菌：葡萄球菌 G-杆菌：肺克、铜绿、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等 真菌：念珠菌、曲霉菌等 腹腔、盆腔 G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌等 皮肤、导管相关性 G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌) 不同地域、不同病区的流行病学 Make empirical therapy more effective Patient ? Etiology ? Resistance ? 正确抗生素 =敏感的抗生素 +覆盖的抗菌谱 + 正确的剂量和给药方式 正确给药途径：作用于感染部位 必要时联合用药 Which：临床选用何种抗生素治疗 Adequate Therapy：同时满足下列４个方面 Right time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right antibiotics 正确的抗菌药物 3R原则 二、临床抗菌药物的应用 需要掌握的三个要素 临床微生物学 抗菌药物 患者的生理﹑病理﹑免疫状态 Which：临床选用何种抗生素治疗 浓度依赖性抗菌药物： 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 两性霉素 甲硝唑 时间依赖性抗菌药物 短/无PAE β内酰胺类 红霉素 长PAE 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 阿奇霉素、克拉霉素 氟康唑 选择靶组织浓度高的抗生素 When：停用抗生素时机 美国胸科学会2005年修订的HAP处理指南: 恰当的初始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7～10天 只要证明病原体不是ADR的铜绿假单胞菌及不动杆菌，而且对初始治疗有良好反应。 我国《抗菌药物临床应用指导原则》 疗程因感染不同而异 一般是体温正常，症状消失后72-- 96 h 对于特殊的疾病，疗程要延长 When：停用抗生素时机（肿瘤患者） 能否停用抗生素取决于 患者自身的免疫状态、感染的部位和致病菌种类 免疫功能恢复状况，N500/mm3或CD4+200/mm3 治疗后临床疗效评价显效以上，细菌培养显示病原菌被清除 呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌，CPIS6分 注重感染灶清除、引流、导管等处理 经验性选择抗菌药物的依据 最常见的重要病原菌感染类型 重要的感染部位 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状 患者存在的既往脏器功能不全情况 患者的药物过敏史 对患者感染危险性的评价 患者既往抗菌素应用的情况 三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗 对患者危险性的评价（NCCN）——高危患者 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制（N＜100，持续7天） 发热时为住院患者 三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗 对患者危险性的评价（NCCN）——低危患者 临床症状稳定 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 门诊患者 三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗 常见病原体 细菌 真菌 病毒 G+球、杆菌 G-球、杆菌 金黄色葡萄球菌MRSA MRCNS 大肠杆菌 克雷伯氏菌 不动杆菌属 铜绿假单胞 念珠菌属 曲霉菌属 接合菌属 毛霉菌属 HSV VZV 链球菌属 肺炎链 草绿色链 屎、粪肠球菌 棒状杆菌属 三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗 几种产酶的主要细菌 产BushI型 β-内酰胺酶细菌 产ESBLs 细菌 产碳青霉烯酶 细菌 肠杆菌属 大肠杆菌 非发酵菌 枸橼酸杆菌属 克雷伯杆菌 厌氧菌 沙雷氏菌属 肠杆菌属 肠杆菌 铜绿假单胞属 沙门菌属 阴沟肠杆菌 非发酵菌 气单胞菌 嗜血杆菌 粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则 广谱 高效杀菌剂 剂量足够 静脉给药 三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗 ESBLs的治疗 碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类 β内酰胺抗菌素与酶的复合剂 头霉素类（如头孢西丁）部分有效 四代头孢菌素部分有效 第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试验敏感，可能有效 三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗 BushI型B-内酰胺酶 又称AmpC酶 可降解所有的三代头孢 并不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制 四代头孢、碳青酶烯类有效 三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗 2011年CHINET 15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%） 抗菌药物 耐药 敏感 亚胺培南 4.8 92.3 美罗培南 4.1 94.5 厄他培南 6.1 85.0 阿米卡星 8.3 89.0 磷霉素 8.6 89.3 哌拉西林/他唑巴坦 9.6 81.1 头孢哌酮/舒巴