广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理现状调查研究-公共卫生专业论文.docxVIP

2、抽样方法采用代表性选点与分层抽样相结合的方法选取20家定点医院进行调查。其 2、抽样方法 采用代表性选点与分层抽样相结合的方法选取20家定点医院进行调查。其 中，省级医院7家(综合医院4家、专科医院3家)；市级医院7家(综合医院 2家、专科医院5家)；区级医院4家(综合医院2家、专科医院2家)；街道医 院(社区卫生服务机构)2家。 3、调查方式 本研究围绕“协议的签订一协议的履行一协议纠纷解决一需要反映的其他问题” 这条主线自行设计访谈(问卷)提纲(见附录1)，本次调查采取面对面访谈和 发放自填式问卷调查相结合的方式进行。除笔者本人对各单位登门访谈外，还配 备一名笔录助手进行现场记录。 调查结果 1、关于协议的订立 在本次调查的20家医院中，有l 8家医院在与医保中心签订协议之前对协议 文本进行过专门研究，有15家医院不完全赞同协议文本的规定，并有5家医院 对不赞同的条款提出了修改意见。 在签订医疗服务协议过程中，有5家医院根本就没有与市医保中心就协议内 容进行协商，他们认为协议双方的地位不平等，没有协商的余地；另外与市医保 中心进行过协商的15家医院反映，他们所提出的修改意见也未被医保中心采纳。 除5家医院完全赞同协议范本的条款之外，其他15家医院尽管不赞同协议 范本的条款，而且对协商(谈判)结果不满意，但还是与市医保中心签订了医疗 服务协议。 在订立医疗服务协议过程中，经过双方协商之后，市医保中心仍然不愿做出 让步的协议条款所涉及的内容是：人均定额费用支付水平、电脑系统费用分担。 2、关于协议的履行 (1)医保中心履约情况 除2家省级综合医院和l家社区卫生服务机构提出医保中心不愿分担医保电 脑系统升级建设的费用以及医保政策的宣传工作力度不足等问题外，其他调查医 院都认为市医保中心能够按照协议约定为定点医疗机构提供工作条件、完成配合 事项。有2家定点医院(包括1家区级综合医院，1家市级专科医院)反映医保中 事项。 有2家定点医院(包括1家区级综合医院，1家市级专科医院)反映医保中 心未按协议约定的支付标准和结算办法准时给付医疗费用。 有3家医院向医保中心提过合理化建议，结果未被采纳；17家未向医保中 心提过合理化建议的医院，均认为不提意见的原因是医保中心根本就不会采纳院 方所提的意见。 有7家医院(包括2家市级、1家区级、1家街道综合性医院)提出过修改 协议，但所提要求均未被接受。其它13家医院未提修改协议的原因是认为签订 协议时进行磋商的余地都没有，在签订协议后再要求变更协议只能是“白费功 夫”。 有7家医院(包括3家省级、l家区级、2家市级、l家区级专科医院)在 监督考核方面提出问题，认为年底医保中心考核医疗质量的工作不到位。 (2)定点医院履约情况 在20家调查医院中，只有1家省级专科医院没有组织医务人员学习医保政 策，原因是对医保不重视，认为参保人占其医院总病人数的比例很小；而其他的 19家医院均有组织医务人员进行不同形式的培训学习，其中有16家医院对医务 人员进行辅导学习并派发培训教材资料，12家医院邀请专家讲课。 有19家医院制定了相应的医保管理规章制度，以落实协议的履行。具体措 施有：成立专门的医保管理部门，如院医保办、医保管理小组等；组织医务人员 学习医保政策及相关规定；向参保人宣传相关医保政策及就医规定；设立医保工 作专管人员，每月分析各科超额病人的原因；制定医院内医保工作管理制度：电 脑系统标识各类药品，对辅助用药参保病人不能使用；加强对超药比的病例进行 监控；定额分配到各科，低奖超罚；印制自费用药检查的知情同意书：编制入院 须知、医保费用结算方法等；对超4倍定额的病例，医生须写说明：通过周会研 究医保管理问题：制定医院医保用药目录及处方管理制度。只有1家省级专科医 院没有制定相应的医保管理制度，原因是对医保不重视，认为参保人占其医院总 病人数的比例很小，不会出大问题。 在20家调查医院中，全部医院均有通过不同的形式对参保人进行医保政策 的宣传。 1I 有14家医院收集到参保人的意见。参保人的意见包括：参保人不了解医保 有14家医院收集到参保人的意见。参保人的意见包括：参保人不了解医保 政策规定：起付线偏高，自付比例偏高，病人难以接受；病人不满意医院的违规 行为：医保个人帐户每月划入金额偏少；用药目录不合理，有些普通药没有，应 取消乙类药等。 有18家医院曾定期或不定期地专门召开会议研究解决履行协议过程中所出 现的问题。专门研究讨论过的问题有：医保政策宣传的问题；加强费用控制的方 法：骗保问题的处理：专科疾病诊治费用超额问题的处理；出、入、转院标准问 题及实际操作；自费费用控制问题；病历、处方书写的规范管理：医保就医流程 指引；三个目录的维护与审核；加强不合理用药的管理等。 在20家调查医院中，有1