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不施行心肺復甦術同意書
病人 罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，茲因病人已意識昏迷或無法清楚表達意願，乃由同意人 依安寧緩和醫療條例第七條第三項之規定，同意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。
同意人：
簽名： 國民身分證統一編號：
住（居）所： 電話：
與病人之關係：
中 華 民 國 年 月 日
附註：
安寧緩和醫療條例第七條條文
『不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。
前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。
末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行心肺復甦術前以書面為之。
末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。』
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