上消化道出血学科简介.pptVIP

立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。 补液先晶体液后胶体液。 在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。 （二）补充血容量 ——放在一切治疗措施之首。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。 1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射 (三)止血措施 2. 门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压 ⑴血管加压素及其类似物 a.推荐方法：0.2U/min持续静滴，根据病情可逐渐增加剂量至0.4U/min。 b.不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，可同时使用硝酸甘油来对抗其不良反应，还有协同降低门静脉压力的作用。 c.冠心病、高血压患者禁用。 ⑵生长抑素及其类似物 奥曲肽 a.推荐方法：常用量为首剂100ug静脉缓注，继以25~50ug/h持续静脉滴注。 b.作用：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，不伴有全身血流动力学的改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。 3.非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值 ⑴.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h ⑵.H2RA：可用于低危患者。 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI,而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 4.内镜检查 出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 55% 渗血性活动性出血55% 有血管裸露43% 有血凝块附着22% 溃疡内有黑或红色出血点10% 溃疡基底洁净5% 需内镜治疗 不需内镜治疗 止血夹 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术) 治疗前 治疗中 5.X线钡剂检查 对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。 优点:止血确实 缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食 管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为 首选治疗措施 6.双气囊三腔管压迫止血 导管下药物灌流 明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 经颈静脉肝内门腔分流术（ＴＩＰＳ） 经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（ＰＴＯ） 7.X线引导下介入治疗 消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。 胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。 8.手术治疗 预 后 与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血）等。 * 无为县医院內五科 邢安 上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道