2017年医院感染管理工作计划.docxVIP

------WORD格式-----可编辑------- --- 2017 年医院感染管理工作计划 为进一步加强我院感染预防与控制工作， 提高医疗质量， 保障医 疗安全，根据《医院感染管理规范（试行） 》及《医院感染监测规范》 要求，结合我院感染预防与控制工作现状，制定本年度工作计划。 一.医院感染管理质量控制目标要求 1、医院感染发病率≤ 8% 2、医院感染漏报率≤ 20% 3.一类手术切口感染率≤ 0.5% 4.医疗器械消毒灭菌合格率 100% 5.环境卫生学监测总合格率 100， 6.逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率≥ 95%. 7.医院感染病原微生物标本送检率≥ 50% 8.医院感染暴发为“ 0” 二.具体实施措施 （一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能 医院感染管理委员会会议每年至少召开 2 次，对医院感染管理科 工作进行部署、检查评估， 对医院感染控制方面存在的问题，提出意 见，形成决议，并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下，医 院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有 关院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督导。各临床医 技科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实， 每月进行一次科 室自查，对存在问题提出整改措施。 1 （二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。 医院感染管理科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科 室反馈院感监测情况。 1.全面综合性监测 （1）医院感染病例监 按照医院感染诊断标准， 对病人开展医院感染监测。 要求临床医 师熟练掌握其诊断标准， 改变医务人员对医院感染的监测意识。 每月 对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。 （2）利用调查医院感染现患率的方法， 全年进行 1 次医院感染现 患率调查。了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及 时发现医院感染管理中存在的问题。 目标性监测 （1） 开展多重耐药菌目标性监测 根据我院制定的《多重耐药菌多部门联合管理制度》 ，要求临床 科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌感染，按照《多重耐 药菌预防与控制方案》，立即电话报告院感科、临床科室，院感科专 职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。 （2）开展一类手术部位感染目标性监测 我院对Ⅰ类（清洁）手术患者进行目标性监测，由手术医师填写 手术部位感染监测登记表， 如果发生手术切口感染病例， 则填报医院 感染病例监测报告表向院感管理科报告。 院感科专职人员现场检查指 导，提出干预措施，并检查监督执行情况。严格执行各项标准操作规 2 程。院感科监督执行， 并汇总分析，每季度进行反馈， 及时发现问题，提出改进措施，防止医院感染暴发。 （3）开展三管相关感染监测 进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、 呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率） 的目标性监测， 获得我院三管相关感染资料， 准确计算出三管相关感染发病率， 了解三管相关感染的危险因素，有效控制三管相关感染发病率。 3.消毒灭菌效果的监测 （1）消毒剂、灭菌剂微生物监测 使用中的灭菌剂每月进行一次微生物监测， 消毒剂每季度进行一 次微生物监测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录。 （2）压力蒸汽灭菌器 按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好记录。 （3）血液净化系统监测 必须每月对入、 出透析器的透析液进行监测， 对反渗水及反渗水出水口等进行监测。 （4）各种消毒灭菌后的内窥镜监测 各种消毒后的内窥镜每季度进行监测， 灭菌后的内窥镜每月进行监测。 3 （5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测 4.环境卫生学监测 空气、物体表面和医务人员手的监测： 院内感染管理办公室每季度对全院高危险感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物实验室、消毒供应室等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理科定期检查，纳入质量控制考核指标。 （三）加强手卫生管理， 进行手卫生依从率及洗手正确率的监测，逐步提高医务人员手卫生依从性。 （四）加强职业暴露的预防 严格按照我院的《医务人员职业防护制度》 。对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品， 加强针刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。 对重点科室进行职业暴露应急演练。按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业安全。 （五）加强消毒灭菌产品的管理 消毒灭菌产品包括消毒剂、 消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参与消毒产品的购入时