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17-NUC-21（2007.02醫療紀錄管理審議會審核通過、2008.01修、2016.03新修）
軍人健保自 費軍人療護
軍人健保
自 費
軍人療護
兵 役
軍 眷
其 他
一般健保
姓 名：
性 別：
病歷號：
年 齡：
病房/床號：
核子醫學部
腎功能測定檢查說明暨同意書
□腎絲球過濾率(GFR) □有效腎血漿流量(ERPF)
立同意書人願意接受必要功能性檢查，有關之詳細步驟及可能發生之各種併發狀況，均經 醫師詳細解說，並已充分瞭解，必要時同意醫師進行適當處理。
說明內容：
壹、檢查目的：
總腎功能和個別腎功能的判斷；移植後之腎功能監測；偵測腎絲球過濾的
功能；尿路阻塞的診斷及追蹤觀察等；是否有腎血管性高血壓。
貳、當您有以下狀況時，不宜進行此項檢查，請告知我們：
您有懷孕的可能或已懷孕時。
参、可能併發症
本項檢查因需行靜脈注射核醫藥物，極少數受檢者可能會併發靜脈炎。
肆、檢查注意事項及檢查過程：
檢查前：1.填寫檢查同意書。
2.檢查30分鐘前需喝300～500CC的水。
3.若為腎血管性高血壓的病人，於受檢前48小時停用相關藥物。
檢查過程：
檢查時先打上留置針,造影前先解小便。
受檢者平躺檢查床上，注射核醫藥物，並開始造影30分鐘，於第20分鐘注射利尿劑。
若是做有效腎血漿流量(ERPF)檢查，則須於檢查完後留尿、抽血。
若為腎血管性高血壓的病人，於受檢前先量一次血壓，將之記錄下來，再口服降血壓藥物(captopril)後，每隔15分鐘量血壓一次並作記錄，1小時後再作造影。
造影檢查時，只需靜靜躺著，不會有不舒服的感覺，在造影過程儘量不動，如此可以提高影像的品質。
檢查後：1.因注射藥物主要由泌尿道排出，檢查後多喝水即可加速排出。
2.檢查完畢後病人體內仍有極少量殘留輻射，因其含量甚低，不
需要特別防護；若仍有猶疑可避免與孕婦、嬰幼兒親密接觸。
續反面
□本人對此次檢查無其他疑問
□有下述疑問，已獲相關諮詢 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
立同意書人簽章：
與病人之關係： 電話：
此致 國防醫學院三軍總醫院
西元 年 月 日
附註:
一、「立同意書人」欄由病人親自簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由醫療法第六十三條第一項規定之相關人員(如家屬或法定代理人)簽具。
二、立同意書人為非本人者，「與病人關係」欄應予填載與病人之關係。
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