去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理26例报告.DOC

去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的处理 张晓东，池京洋 （天津市环湖医院颅脑损伤抢救中心，天津 300060） 临床工作中常遇到去骨瓣减压术后皮瓣下积液的患者，少数患者为顽固性皮瓣下积液，且积液周围形成囊壁包裹，穿刺引流消失后很快重新出现，临床上处理较为棘手，并且反复穿刺引流极易引起颅内感染，而囊腔-腹腔分流费用高，且容易梗阻，家属及患者往往不能接受[1]。我们尝试在颅骨修补术的同时对皮瓣下积液进行手术处理共50例，取得满意效果，术后随诊3个月～3年平均随访1.5年无一例积液复发，现汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自2002年3月-2008年3月，在全麻下对去骨瓣减压术后伴有顽固性皮瓣下积液患者50例行颅骨修补术，男性39例，女性11例，年龄20～55岁，平均37.5岁。去骨瓣减压术后时间为3～6个月。额颞皮瓣下积液38例，占76％，颞瓣皮下积液8例，占16%，双额皮瓣下积液4例，占8%。颅压高症状35例，以头痛呕吐表现为主，骨窗张力增高，皮瓣下可触及波动感，应用脱水药物或穿刺引流均能缓解症状；其中5例出现对侧肢体无力，穿刺引流后可缓解；局限性癫痫发作11例，其中精神运动性发作7例，使用抗癫痫药物均可控制；压迫优势半球影响语言功能14例。 1.2 影像学检查 CT平扫可见骨窗皮瓣下低密度影，密度均匀一致，CT值为7.1~14 Hu，平均为（8.9±1.2）Hu。圆形或椭圆形大面积低密度灶，与脑脊液密度近似，类似蛛网膜囊肿，其边缘清楚，囊壁无强化影。其下的脑组织受压萎缩，周围无水肿[2]。严重的可伴有同侧脑室受压及中线移位。脑池造影时造影剂不能进入囊内。MRI检查T1加权呈低信号，T2加权呈高信号[3]。 1.3 脑电图检查 皮瓣下相应皮层出现低幅慢波的42例，占84％，11例局限性癫痫患者局部皮层出现棘慢波的有7例。 1.4 手术治疗 ①颅骨三维CT成像扫描，钛金属网成型，高压灭菌消毒两遍备用。②全麻下原手术切口入路，电刀分离皮瓣或皮肌瓣 作者简介：张晓东，男，天津市人，副主任医师，主要从事颅脑损伤方面的研究，发表论文6篇。电话：（0222228E-mail： HYPERLINK mailto:tjjerryzhang@ tjjerryzhang@ 收稿日期：2008-09-09；修回日期：2008-10-27 暴露囊肿壁层，即假膜。③囊壁切除术及脑池蛛网膜下腔疏通术。U字型剪开假膜，可见淡黄色囊液流出，因其蛋白含量的不同，囊液颜色深浅略有不同。探查囊肿四周可发现假膜脏层与脑皮层粘连，其囊腔为一封闭腔隙。显维镜下用神经剥离子及显微剪刀分离假膜脏层与脑皮层的粘连，将囊腔与四周蛛网膜下腔打通，尤其是通往脑池的方向，如侧裂池。将脑池表面的蛛网膜打开，使囊腔与脑池相通。镜下剥离脑皮层表面的囊壁脏层，考虑囊壁脏层可能存有分泌功能，尽量做到全部切除囊壁脏层组织，因囊腔已与蛛网膜下腔及脑池相通，故残存少量具有分泌功能的囊壁脏层也不会造成积液复发，但我们还应努力全部切除囊壁脏层[4]。 ④大量无菌生理盐水反复冲洗，确认无出血后，连续严密缝合假膜，将成形好的钛网覆盖于骨窗上，假膜中间悬吊，四周钛钉固定钛网，钛网外放置硅胶引流管，逐层缝合伤口。 结果 50例患者术后1周复查CT均未发现积液复发，术后随诊3个月～3年平均随访1.5年无1例积液复发。35例颅高压症状消失，中线移位恢复，其中5例对侧肢体无力均有恢复；11例局限性癫痫，5例停用抗癫痫药物，另外6例抗癫痫药物减量；14例语言功能障碍均有不同程度改善。原发脑损伤也可造成这些神经症状，但皮瓣下积液引起的局部脑组织压迫而致的神经症状改善是可逆的。术前皮瓣下积液引流时，症状暂时性改善，停止引流时，积液又复出现，神经症状再次出现。囊壁切除术及脑池蛛网膜下腔疏通术后，局部脑组织压迫及颅高压的解除，持续的改善了对侧肢体肌力和语言功能，癫痫程度减轻。 3 讨论 该方法对顽固性皮瓣下积液能达到一次治愈，解除皮瓣下积液对脑组织的压迫并同时完成颅骨修补成型术。术中应注意以下几点： (1)去骨瓣减压术后顽固性皮瓣下积液的原因主要是手术区域蛛网膜粘连形成，尤其合并有蛛网膜下腔出血的患者，蛛网膜粘连的几率更大。脑外伤患者术区的脑挫裂伤往往加重蛛网膜的粘连，本组50例均为脑外伤术后患者。 (2)手术切除皮瓣下囊肿的指征：①有明显颅高压征。②神经系统局灶性体征较重，CT示脑组织或脑室受压明显。③癫痫，脑电图提示癫痫灶位于受压皮层附近。④多次穿刺引流积液不能消除[5]。本组50例均符合上述指征，手术后症状及体征均有明显改善，对无明显症状体征的，去骨瓣减压术后不足3个月的，可保守观察，定期复查CT，若皮瓣