肝移植病人的麻醉和管理.ppt

肝移植病人的麻醉与管理 北京大学人民医院麻醉科 王天龙 教授 概 要 ? 肝移植麻醉病人的术前评估与准备 ? 肝移植病人的保温措施 ? 肝移植病人输液通路的建立 ? 肝移植病人的麻醉监测 ? 肝移植病人的麻醉诱导与药物准备 ? 无肝前期的麻醉管理 ? 无肝期的麻醉管理 ? 新肝期的麻醉管理 ? 肝移植病人围术期病人的容量管理 OLT病人的术前评估 # 病人的全身状况 病人的意识；活动状态；饮食状况；排尿；上消化道出血病史，外科手术史等。 # 病人的凝血状况 血常规指标：血小板；血红蛋白。 凝血全项：PT时间，PT活动度；APTT；FIB含量等。 # 病人的泌尿系统 肾功能生化指标：血肌苷、血尿素氮、尿酸、NAG含量等 日常排尿情况：用否利尿剂维持尿量？多少？ 是否存在肝肾综合症？ OLT病人的术前评估 # 病人的循环系统 常规指标：血压，心率。 超升心动图（UCG）结果： 房室大小，瓣膜状况，EF值。 心导管检查： 肺动脉压力，肺血管阻力指数 肺动脉高压：高排低阻 拟或 低排高阻 心脏病病史及治疗史。 # 病人的呼吸系统 常规指标：呼吸频率；呼吸节律；过度通气？ 血气结果：PaO2,PaCO2,pH值等 PA-aO2(27mmHg,诊断肝肺综合症？） 胸部X-光片：有无肺感染，肺不张，胸水等 肺功能检查：有肺病病史病人必须 OLT病人的术前评估 # 病人的肝功能及门脉系统 血生化相关指标：白蛋白含量，血胆红素水平等。 是否存在腹水和下肢水肿？ Child-Pugh肝病分级 OLT病人的术前评估 # 病人的内分泌系统 内分泌疾病：糖尿病；组织免疫性疾病等 如果病人同时伴有糖尿病和高血压时： 应特别重视肾脏的器质性病变。 OLT病人的术前准备 # 血源性制品的准备 压缩悬浮红细胞（至少4000ml) 新鲜冷冻血浆（FFP）（至少4000ml) 血小板：3袋（可视病人基础血小板数量增减） 纤维蛋白原（FIB）（至少20瓶，或视病人基础状况增减） 凝血酶原复合物（至少20瓶，或视病人基础状况增减） 白蛋白：10-20瓶（12.5g/瓶） 第七活化因子：4支（视病人的基础凝血状况增减） OLT病人的术前准备 # 利尿剂及相关药物的准备 大剂量速尿（至少500mg) 丁尿胺（2.0mg,0.5mg/支）（商品名：利了） 可力新（2.0g) 尼卡地平（10mg-20mg) 前列腺素E（剂量范围：0.05-0.25ug/kg/min) # 免疫抑制剂 甲强龙（500mg); 抗乙肝免疫球蛋白； 舒来（抗白介素-2制剂） # 抗菌素 广谱抗菌素，如特治星（两支） 肝移植病人的保温措施 @ 术间温度调节系统 @ 血液加温仪 @ 变温毯 @ 用于输液保温的恒温箱 肝移植病人的麻醉监测 # 循环系统监测 常规监测：动脉血压，心率，心电图，SpO2，尿量 特殊监测：S-G导管— PAP，CVP，CCI/SVI，PCWP， RVSWI/RSWI，PVRI/SVRI，RVEDVI/EF等 # 呼吸系统监测 常规监测：Vt, Paw, PETCO2, PEEP,肺顺应性，血气等。 # 温度监测 血温直接监测，鼻咽温监测 # 血液系统 血红蛋白含量（血气结果） 肝移植病人的麻醉监测 # 凝血功能的监测 TEG（血栓弹力血流图） Sinoclot 凝血全项监测：PT，APTT，活动度，FIB 血常规监测：血小板，血红蛋白含量等 # 血电解质监测 钾离子浓度，钠离子浓度，氯离子浓度和镁离子浓度。 # 组织氧合指标监测 血乳酸含量（应慎重），剩余碱（BE）水平监测（血气结果）。 胃黏膜pHi监测；氧供（DO2）监测。 # 肾功能监测 血肌苷，血尿素氮水平，NAG（肾小管损伤酶） 尿常规监测，?2-微球蛋白含量（尿或血）（指示肾小管损伤） # 血渗透压和血白蛋白含量监测 胶体渗透压（血气结果），白蛋白含量（血生化） 肝移植病人麻醉前的药物准备 # 血管活性药物 阿托品：0.5mg+N.S?5ml(0.1mg/ml) 苯肾上腺素：1mg+N.S?20ml (50ug/ml) 或去甲肾上腺素：0.1mg+N.S?20ml(5ug/ml) 多巴胺：20mg+N.S?20ml(1mg/ml) 去甲肾上腺素：kg?0.03+N.S?50ml (1ml/hr~0.01ug/kg/m