南京中医药大学伤寒金匮教研室210046.DOC

經方臨床應用舉隅 張靜遠 萬佼 周春祥 （南京中醫藥大學傷寒金匱教研室 210046） 古人言經方用之精當，效如桴鼓，一劑知，兩劑癒。筆者這幾年在學習應用傷寒論方的過程中，通過實際的應用，對此初有深刻印象。現列舉以饗同道： 1、旋覆代赭湯、吳茱萸湯 劉某，女，35歲，工人，於2008年1月來診。一月前出現噯氣，接連不斷，甚是痛苦，蹲坐加重，平躺稍適，飲食受影響。西醫檢查食管炎兼胃黏膜上翻，未見其他病變，服用治胃炎及中成藥三九胃泰等，無效。後至診所看病，查其形體正常，面色發黃。噯氣不斷，見其痛苦，首先用紙筒刺激鼻孔，連打幾個噴嚏，稍輕。觀其舌稍暗，苔白膩，覆蓋整舌，右脈沉遲，左脈弦細，月經尚正常，不欲食，食入即噯氣且胃部感覺發堵不爽，二便正常。根據其噯氣不斷，心下發堵，結合傷寒論「心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之」，給予旋覆花15g代赭石3g（後下）党參15g陳皮10g生半夏12g茯苓12g神曲15g麥芽15g生薑15g甘草6g。3付，水煎服。據後來講，當天服用1付減輕，第二付吃完基本沒有症狀了，後病者想鞏固吃完第3付。 服藥後，乾噦噯氣沒有了，只是胃中發脹，飯後明顯。根據前者痰濕兼胃虛不降，脈沉遲，診為虛實兼夾，以補益為主兼以化痰消食，黃建中湯加二陳、平胃散合方，3付，服後效果不佳，知用藥失誤。再細問下，知其這幾年離異，郁郁不樂，飲食無常，再結合舌質發暗，判為肝胃虛寒為主的虛脹，結合傷寒論「食谷欲嘔，吳茱萸湯主之」條文，給予吳茱萸湯加減：吳茱萸6g党參12g陳皮10g生半夏10g茯苓12g神曲10g香附12g川芎6g蒼朮10g生薑15g大棗3枚。開藥3付，服藥2劑諸症若失，感覺頗為舒暢。後以飲食調理為主，配以附子理中丸服用。 按：抓住噯氣這一主証，是証用之方，故能用之得手。教材中旋覆代赭湯更多是從痰氣痞角度談及，從臟腑的角度分析甚少，通過此病治療思考，該方當為瀉肝和胃，即從木與土關係來看待；而對胃脹一証當為虛寒，胃氣不降所致，前者旋覆代赭湯治其標，吳茱萸湯治其本，但由於問診不細，脈診尚淺，此前單從脾胃入手，思考欠全，才致此彎路。 2、柴胡桂枝乾薑湯 病者，男，25歲，學生，2005年夏，感覺少腹滿而不舒，吃飯或運動後消失。有慢性淺表性胃炎，十二指腸潰瘍，慢性結腸炎。觀面色光澤暗，形體偏瘦，舌質淡、舌苔膩，伴時而腹瀉，腹痛喜按，小便正常，腹瀉以前用氟酸尚可，後無效，現服用黃連素，有時口渴，但喝水不解。因為此病者甚是郁悶。因實習在一起，就診脈學習，左關浮取即得，弦數稍滑，左脈中取濡弱無力，此為熱而脾胃虛寒，依劉渡舟教授對柴胡桂枝乾薑湯發微，此病情正合此，處方：白芨10g烏賊骨15g柴胡10g黃芩12g白芍10g桂枝6g天花粉12g乾薑6g牡蠣15g生薏仁30g生甘草6g。3付，水煎服。服藥後第二天腹滿脹減輕，3付藥，証情控制。 按：此証為熱脾寒，用白芨、烏賊骨以治標，柴胡桂枝乾薑湯以治本。但在服藥過程中，當時未顧及夏日氣候，其在中午服第2付藥，午睡時心煩不爽，當時未加注意，後來重溫分析可能是桂枝、乾薑辛熱藥用過了。另當時雖學傷寒，但理解不深，對此病証未加深思，根據其小便正常，少腹滿，重按疼痛，當為病及血分，這恐怕也是病情下一步發展的趨勢。 3、小柴胡湯 劉某，女，60歲，農民，半月前因食未洗淨水果而農藥中毒，後經搶救而脫險。但出現發熱、眩暈不止，遂於2006年7月來診：現發熱、頭眩暈，時嘔吐（乾嘔），捫之身熱，不飲不食，口有苦味，痛苦面容，大便四日未行，每日強飲米湯或輸液維持。神志清，精神差，舌質微紅（兩側及舌尖明顯），苔白膩，脈弦數，重按無力。綜合相關資料，結合其口苦、眩暈、發熱、脈弦診為少陽樞機不利，兼以脾胃受損，治療：和解少陽，和胃化濁，小柴胡湯加減：柴胡15g黃芩10g半夏12g太子參12g藿香15g佩蘭15g陳皮10g茯苓12g焦三仙各10g炙甘草6g生薑5片大棗4枚，3付水煎服。服藥一付諸症輕，二劑癒。 按：應用柴胡劑，但見一証便是，不必悉具。此案說明兩個問題：一、少陽病提綱証也可作為柴胡劑應用的參考証；二、仲師所言一証不唯「往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔」的症狀，有症當辨証，再結合觀色、查舌、驗脈等方法，有柴胡劑之病機即可放使用。 4、抵擋湯、金匱腎氣丸 關於抵擋湯，仲師用於治療蓄血証，病機為瘀血兼熱，主証為少腹硬滿痛，治療以活血化瘀為主，方中以水蛭為主藥。此方所治為實証不虛之體，為辨証論治之一型。但有關主藥水蛭用於瘀血腹滿痛當是仲師為先例。後世著作《醫學中衷參西錄》記載，水蛭專走血分，於氣分絲毫無損。岳美中醫案集有水蛭配生山藥治瘀血成積証也取其此意。所以水蛭治瘀血出現的腹部硬塊滿痛等，有獨特療效。 金匱腎氣丸，用於治療虛勞、消渴等病，主証以腹滿、小便異常、脈沉遲等。此方前賢皆歸補