自身免疫性肝病的诊断及治疗进展-实用中西医结合临床.DOC

自身免疫性肝炎的诊断及治疗进展 孙静静1 孙大林1 胡振斌2 （1广西中医药大学2013级研究生 南宁530001；2广西中医药大学第一附属医院 南宁530023） 中图分类号：R575.1 文献标识码：A 自身免疫性肝炎（AIH）是一种病因不明的肝脏慢性炎症，以高免疫球蛋白血症、循环自身抗体和组织学上有界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润为特征。随着认识和诊断水平的提高，国内外报道自身免疫性肝炎的患病率逐年升高，因而越来越受到重视和关注。据文献报道，AIH在西欧和北美患病率为0.1~1.2/10万人，占所有慢性肝炎的20％左右[1~3]。我国AIH确切的发病率和患病率目前尚不清楚。近年来，由于临床经验的积累和实验室诊断技术的进步，自身免疫性肝炎正逐渐被重视起来。现将近几年自身免疫性肝炎的诊断及治疗进展报道如下： 1 自身免疫性肝炎的诊断 AIH以女性多见，起病缓慢，症状轻重不一，多表现为疲劳、上腹不适、瘙痒、食欲不振、体重减轻、皮疹、关节疼痛等症状。体征上，早期肝大，还可出现脾大、黄疸、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化，可有腹水、肝性脑病、周围性性水肿等。实验室检查主要为免疫学和血清生化指标。而自身抗体的检测是诊断AIH最为关键的指标，对其分型及鉴别诊断也具有重要意义[4]。目前AIH的诊断主要采取国际AIH组织于1993年制定的，1999年修订的AIH的评分系统[5~6]，该系统包含肝脏组织学、生化、免疫球蛋白水平、自身抗体水平、病毒性肝炎标志物等。根据该系统，如果患者治疗前积分10~15分或治疗后12~17分，可怀疑为AIH；如果治疗前积分15分或治疗后17分，则可以确诊为AIH。为了更适合于临床应用，国际AIH组织于2008年又制定了简化的AIH评分系统[7]，该系统认为当积分≥6时诊断AIH的灵敏度为88％，特异度为97％；当积分≥7时诊断AIH的灵敏度为81％，特异度为99％。目前认为，该简化的评分系统对于诊断AIH的灵敏性和特异性较高，现在国内诊断AIH主要依赖于该评分系统。2010年，美国肝病协会又更新了AIH的诊断指南[1]，指出对于临床、生化、免疫学或组织学表现不典型的病例建议采用AIH评分系统进行评估。 2 自身免疫性肝炎的治疗 2.1 西医治疗 根据2010年美国肝病学会更新的自身免疫性肝炎治疗指南[1]，免疫抑制剂治疗指征包括：血清AST或AIT10倍正常值上限，AST或AIT5倍正常值上限且γ球蛋白至少2倍正常上限，和（或）组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死。指南还确定了治疗方案：对于成人AIH患者开始予泼尼松30 mg/d联合硫唑嘌呤50 mg/d或欧洲常用的每日1~2 mg/kg（泼尼松应该在4周内逐渐减量至10 mg/d）；或单用大剂量泼尼松治疗，起始剂量40~60 mg/d，4周内逐渐减量至20 mg/d。强调联合治疗作为首选方案。此外，泼尼松龙可以替代泼尼松，剂量和泼尼松相同。对于儿童AIH患者予泼尼松l2 mg/（kg·d）（泼尼松最大剂量60 mg/d）联合硫唑嘌呤1~2 mg/（kg·d）或6巯基嘌呤1.5 mg/（kg·d）。指南还特别指出，儿童患者无论症状如何，只要明确了诊断就应开始给予免疫抑制剂治疗。AIH患者主要行内科治疗，而对于急性肝衰竭、失代偿期肝硬化患者MELD评分≥15，或HCC且符合肝移植者，有条件可以考虑肝移植。除了指南建议的治疗方案，临床上还使用其他药物治疗AIH。通过临床上的观察，证明其他药物对于治疗AIH也有疗效，值得临床进一步探讨。张学兰[8]用吗替麦考酚酯治疗难治性自身免疫性肝炎，证明吗替麦考酚酯可明显改善患者临床症状，降低ALT、ALP、GGT、IgG、γ-球蛋白均有上升。柴梅等[9]予复方甘草甜素治疗AIH和泼尼松治疗相比较。治疗后两组ALT、AST、TBIL、DBIL均较治疗前明显下降，但两组间比较均无统计学差异。复方甘草甜素组在疗程结束时完全应答率为75.00%，泼尼松组为81.25%。谢鹰[10]尝试在常规综合治疗的基础上加予肝水解肽治疗AIH，表明此法可提高AIH的治愈率。水飞蓟素、甘草酸、抗氧化剂（如S腺苷甲硫氨酸、维生素E、维生素C等）作为辅助用药治疗AIH可以起到护肝抗炎的作用[11]。 2.2 中医治疗 中医并无自发免疫性肝炎之名，现代中医认为，本病多归属于“肝着、黄疸、胁痛、痞满、积聚”等范畴。中医药传承数千年，其治疗疾病注重从整体出发、辨证论治、审症求因，具有独特的治疗效果。虽然中医药治疗AIH总体开展较少，但也取得了一定的成效，现将其总结如下。 临床上中医治疗AIH主要遵从辨证论治，根据证型而后定治则拟方药。孙韬[12]根据自身免疫性肝炎的临床表现