广州残疾人康复资助补贴申请表-广州残疾人联合会.DOCVIP

广州市残疾人康复资助补贴申请表 区 街道（镇） 村 年度 姓 名 性 别 民族 出 生 年 月 身 份 证 号 家 庭 地 址 残 疾 证 号 残疾类别和程度 联系 电话 救助对象类别 持有残疾人证□ 持有本市医疗机构出具的医疗诊断证明□ 享受医疗保险类别 广州市社会医疗保险（城居）□ 广州市社会医疗保险（城职）□ 是否属于民政医疗救助对象 是□ 否□ 资助 项目 医疗康复类 精神障碍患者专科门诊治疗□ 精神障碍患者住院治疗□ 残疾矫治手术□ 手术名称：_____________________ 机构康复训练类 0-14岁听力语言残疾儿童康复训练：定点康复机构□ 医疗康复机构□ 0-14岁脑瘫儿童康复训练：定点康复机构□ 医疗康复机构□ 0-14岁智力残疾儿童康复训练：定点康复机构□ 医疗康复机构□ 0-14岁孤独症儿童康复训练：定点康复机构□ 医疗康复机构□ 肢体残疾人康复训练：定点康复机构□ 医疗康复机构□ 辅助器具资助类 聋人配置助听器：左耳□、右耳□ 肢体残疾人装配大腿假肢：左□、右□ 资助 项目 肢体残疾人装配小腿假肢：左□、右□ 肢体残疾人装配矫形器： 左□、右□ 类别：________ 其他残疾人辅助用具配置□ 类别：____________________ 残疾评定资助类 残疾障碍者首次办理《残疾人证》残疾程度评定和必要检查费用资助□ 申请资助时间长度 _________个月 申请资助总额（元） 个人或 监护人 申 请 申请人： 日 期： 街（镇）残联审 核意见 核实人： 公 章： 日 期： 区残联核实意见 综合意见： 同意资助项目：____________________ 服务机构：____________________ 同意资助时间_____个月 同意资助总额（元）： 核实人： 公 章： 日 期： 说明：本表一式一份，由康复资助申请人填写。