彰化国民中小学专业辅导咨商人员介入学校辅导-慈济大学咨商中心.DOCVIP

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「慈濟大學諮商中心」—個別諮商轉介單 填表日期: 年 月 日 學生姓名 科系 年級 性別 ?男 ?女 學號 出生日 年 月 日 手機電話 e-mail 轉介人姓名 轉介人聯絡電話 轉介來源 ?1.導師轉介 ?2.任課教師轉介 ?3.教官轉介 ?4.校護轉介 ?5.慈懿爸媽轉介 ?6.職員轉介 附註:請徵詢並確認學生接受轉介之意願-□學生當事人已同意 一、主要問題勾選(可複選): □1.學習困擾 □2.適應困難 □3.生涯規劃 □4.人際衝突 □5.情感困擾 □6.家庭問題 □7.情緒困擾 □8.自我了解與存在 □9自我傷害或攻擊行為 □10.身心健康 □11.性別 □12.其他:( ) 二、主要問題簡述 三、家庭概況與學校表現的簡述: 四、其他重要事項(例如有無訴訟、醫療以及曾接受諮商輔導的經驗等): 五、對諮商的期待:

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