恶性肿瘤等6种重症慢性病审批表-濮阳.DOCVIP

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2019-07-04 发布于天津
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恶性肿瘤等6种重症慢性病审批表-濮阳.DOC

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备用照片粘贴处濮阳县城镇职工重症慢性病鉴定申批表单位：姓名性别年龄照片医疗卡号职别家庭住址联系方式身份证号申请鉴定病种：（请在编号上打√） 1、慢性肾功能不全；2、器官、骨髓移植术；3、恶性肿瘤；4、糖尿病并发症；5、脑血管意外后遗症；6、慢性阻塞性肺疾病；7、再生障碍性贫血；8、肝硬化；9、慢性心力衰竭；10、类风湿性关节炎；11、精神类疾病；12、系统性红斑狼疮；13、结核病；14、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后；15、强直性脊柱炎；16、干燥综合症；17混合型结缔组织病；18、重症肌无力；19、帕金森病；20、血友病治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）本人或家属签名：年月日提供病史资料名称：（县级以上医疗机构诊断证明书和病历资料）本人或家属签名：年月日单位意见：印章：年月日医疗专家鉴定意见：签名：年月日填表说明：人员基本信息、申报病种、治疗情况、提供病史资料名称与单位意见应由本人和实填写