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吉安市中心人民医院 姓名：王金月 性别：女 年龄：50岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265 住 院 病 历 姓 名： 王金 月 职 业： 农民 性 别： 女性 住 址： 吉安 市青 原区 河东 乡 年 龄： 50 岁 入 院日 期： 2011-5-4 ， 11:50 籍 贯： 江西 吉安 记 录日 期： 2011-5-4 ， 14:00 民 族： 汉族 病 史陈 述者 ：患 者本 人及 家属 婚 姻： 已婚 可 靠程 度： 可靠 主诉 ：解 黑便 伴呕 吐 咖啡 色液 体 3 天 。 现病 史： 患者 缘于 3 天前 劳累 后出 现解 黑色 软便 ，无 粘液 脓血 ， 无血 块， 每 日 1 次 ，每 次约 50-150g 左 右， 前 天 患者 出 现呕吐 咖啡 色胃 内容 物 2 次 ，每 次量 在 100g 左 右， 遂于 昨日 在我 院门 诊就 诊， 查 大便 OB++， 血常 规： HGB66g /L,RBC2.6 × 10 1 2 /L, 遂拟 “ 上 消 化道出 血 ” 收入 我科 ， 当时 患者 未立 即住 院，于今日 上午 又解 黑便 1 次 ， 感头昏 、乏力 明显 ，病 程中 无发 热、 盗汗 ，无 咳 嗽、咳痰 ，无 尿频 、尿 急、 尿痛 ，无 头痛 、胸 闷 等症 状，遂来 我科 住院 治疗 。 近期内患者精 神、 食欲 、睡 眠偏 差 ，小 便正 常， 体重 下降 几斤 。 既往 史：既 往 体健 ，否 认 “ 高 血压 、冠心病 、糖 尿病 ” 病 史； 否认 “ 乙 肝、结 核 ” 等 传 染 病史 ； 预防 接 种 史不 详 ； 否认 外 伤史 ；无 手术 史； 无 输血 史 ， 无药物 、食 物过 敏史 。 系统回顾 : 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统 无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统 无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 1 页 吉安市中心人民医院 姓名：王金月 性别：女 年龄：50岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人 史 ： 出生 于 原籍 ， 无 血吸 虫 疫 水接 触 史； 未到 过传 染病 疫 区； 无烟 酒等不 良嗜 好， 生活 环境 一般 ，无 毒 物及 放射 性物 质接 触史 ，无 性病 及冶 游 史。 婚 育史 ：月 经史 14 3 –5 48 ，经 量中 等， 无痛 经， 无月 经 及白 带异 常史 ， 28-30 岁绝 经， 已婚 ，夫 妻关 系和 谐，爱 人及子 女 身体 健康 。 族 史： 无家 族遗 传 性疾 病史 。 体 格 检 查 体温 36.2 ℃ 脉搏 80 次 / 分 呼吸 20 次 / 分 血 压 100/70mmHg 一般状况 发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。 皮肤粘膜 睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛 痣。 淋巴结 颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。 头部及器官 头颅 无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿， 睑结膜无充血， 巩膜无黄染， 眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。 口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。 颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。 肺脏 视 呼吸运动两侧相等。 触 两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩 呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间， 肩胛线第九肋间， 左侧肩胛线第十肋间，移动度 3cm。 2 页 吉安市中心人民医院 姓名：王金月 性别：女 年龄：50岁 科室：消化科 床号：43 住院号：D0009265 听 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。 触 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩 心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（ cm） 肋间 左侧（ c