江西城乡贫困人口重大疾病专项救治审批表-西湖区.DOCVIP

附表1 江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治审批表 患者 姓名 性 别 出生 日期 年 月 住 址 市 县（市、区） 乡（镇） 村 联系人 姓名 与患者 关系 联系 方式 本年度参加基本医保情况 是口 否口 医保卡（证）号 城乡贫困人口建档立卡对象 是口 否口 非建档 立卡的 民政救 助对象 是口 否口 救治 疾病 1、食道癌口； 2、胃 癌口； 3、直肠癌口； 4、结肠癌口 5、肺癌口；6、耐多药肺结核口； 7、慢性粒细胞白血病口； 8、急性心肌梗塞口；9、脑梗死口； 10、血友病口； 11、Ⅰ型糖尿病口； 12、甲亢口； 13、儿童苯丙酮尿症口； 14、儿童尿道下裂口；15、地中海贫血口 患者 申请 患者在 医院确诊为 ，经家庭主要成员协商，自愿申请到 定点救治医院按有关规定接受救治。 请批准。 患者签名： 年 月 日 县级 扶贫/ 民政 部门 审核 意见 经审核，该患者属于（农村建档立卡贫困人口口、非建档立卡的民政救助对象口），符合条件，可享受我省城乡贫困人口大病专项救治政策。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 县级 医保 经办 机构 审核 意见 经审核，该患者已参加本年度城乡居民基本医保，符合条件，可享受我省城乡贫困人口大病专项救治政策。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 县级 卫生 计生 部门 审核 意见 我县（市、区）患者 患 病，符合条件，可享受我省城乡贫困人口大病专项救治政策。 请 定点救治医院接洽，我县(市、区)将按规定支付医疗费用。 经 办 人： 联系电话： 电子邮箱： 负责人签名：（单位盖章） 年 月 日 定点 救治 医院 意见 患者 患 疾病（最后诊断），根据贵县协调办意见，我院于 年 月 日 至 年 月 日对患者进行治疗，救治定额标准为 元，请你们按定额标准支付我院救治经费。 经办人： 联系电话： 电子信箱： 定点救治医院工作领导小组负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 备注：1、根据保障对象身份，患者只需选择扶贫或民政一个部门审核盖章；2、表中选择项请在“□”中打“√”；3、本表一式5份，审核盖章部门和定点救治医院各留存1份，患者本人保留1份。