江门特定病种门诊年审表-江门人民医院.DOCVIP

江门市特定病种门诊年审表 参保 人 基本情况 姓名 年龄 性别 参保险种 职工【 】城乡【 】 社会参保号 身份证号 申请年审病种 恶性肿瘤（放疗、化疗期间）【 】 慢性肾功能不全(需透析）【 】 肺结核活动期间【 】小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童 ）【 】 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）【 】 造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）【 】 联系人 联系电话 医院鉴定意见 主治医生意见：  签名：  年 月 日 医务科意见： 盖章： 申请人（代办人）签名：   年 月 日 代办人身份证号码： 社保经办机构审核人：  年 月 日 社保经办机构复审人：  年 月 日 注：1、医院须确认该参保人员确患此病并符合规定的，医务科方可填写申请表并盖章。 2、 医生须注明参保人是否需要放疗、化疗或透析治疗。 3.、参保人需提交《特定病种门诊专用证》、近半年病历或清单、近期检查检验单及疾病证明书、身份证和江门市社会保障卡或城乡居民医保卡。 4、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）满48周后的30天内，需提交《特定病种门诊专用证》、近48周病历、以及经治疗后检验有应答的相关检查资料(包括就诊定点医疗机构就诊责任医师出具的符合延期治疗的证明，并要经医务科审核确认及加盖印章)。 江门市特定病种门诊年审表 参保 人 基本情况 姓名 年龄 性别 参保险种 职工【 】城乡【 】 社会参保号 身份证号 申请年审病种 恶性肿瘤（放疗、化疗期间） 联系人 联系电话 特定病种门诊待遇降级申请 本人因暂未符合特定病种年审认定标准，现申请将特定病种的恶性肿瘤（放疗、化疗期间）更改为恶性肿瘤（非放疗、化疗期间） 签名： 年 月 日 申请人（代办人）签名：   年 月 日 代办人身份证号码： 社保经办机构审核人：   年 月 日 社保经办机构复审人：  年 月 日