武汉大学剧毒化学品购置申请表-室与设备管理处.DOCVIP

武汉大学管制类危险化学品购置申请表 编号： 填表时间： 申请人姓名 所在单位 使用场所 联系电话 使用期限 保管方式 试剂公司名称 联系电话 化学品名称 规格 单位 数量 申购日期 申购理由(主要用途、操作规程等) 安全措施及废物处理程序 实验室负责人意见 签名（盖章）： 年 月 日 单位意见 签名（盖章）： 年 月 日 基建部意见 签名（盖章）： 年 月 日 保卫部意见 签名（盖章）： 年 月 日 实验室与设备管理处意见 签名（盖章）： 年 月 日 备注：1、本表中申购的若为二、三类易制毒化学品，只需实验室负责人、单位及实验室与设备管理处签署意见，共一式三份。 2、若购置为其他管制类危险化学品，如剧毒、一类易制毒、麻醉精神类、易制爆等化学品。则用户、用户单位、基建部、保卫部、实验室与设备管理处签署意见。共一式五份。 武汉大学管制类危险化学品安全承诺书 我单位（本人）保证严格执行《武汉大学实验室危险化学品管理办法》。并承诺如下： 1．申请购用的管制类危险化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人。 2．学院将加强管理，落实专人负责，严格实行双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的“五双”制度。 3．使用人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受监督检查。 4．保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，遵照学校危险废物处置管理的要求合理合法处置。 5．剧毒化学品、麻醉精神类药品及易制爆化学品产生的废物应严格同样按照五双要求管理和处置，不得随意处置。 6．如有违反上述承诺，致使易制毒、麻醉精神类药品、剧毒、易制爆化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应责任和处罚。 申请购用人（签名）： 申购学院或单位安全责任人（签名）： （申购学院或单位印章） 年 月 日