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漳浦县新型农村合作医疗参合人员身份校对表姓名性别年龄住院日期住院病区床位号住院号身份证号合作医疗证号家庭住址镇乡村联系电话参合患者身份证及合作医疗证复印件粘贴处经核对确认左边身份证复印件与住院患者一致经治医生或科主任签名医院新农合报账中心经办人签字并确认盖章压左边身份证复印件年月日入院诊断出院诊断经核实符合新农合统筹基金补偿范围审核经办人签名盖章年月日说明本表作为医院与新农合管理机构费用结算的凭证之一如属外伤的患者应填写外伤申请报表由患者家属报新农合管理机构审核医院名称医院级别
漳浦县新型农村合作医疗参合人员身份校对表
姓名
性别
年龄
住院日期
住院病区
床位号
住院号
身份证号
合作医疗证号
家庭住址
镇（乡） 村
联系电话
参合患者身份证及合作医疗证复印件粘贴处
经核对，确认左边身份证复印件与住院患者一致。
经治医生（或科主任）
签名：
医院新农合报账中心经办人签字：
并确认盖章 （压左边身份证复印件）
年 月 日
入院诊断：
出院诊断：
经核实，符合新农合统筹基金补偿范围。
审核经办人签名：
（盖章）：
年 月 日
说明
1.本表作为医院与新农合管理机构费用结算的凭证之一。
2.如属外伤的患者，应填写“外伤申请报表”，由患者家属报新农合管理机构审核。
医院名称： 医院级别：
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